PARTO EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD: MORTALIDAD SEGÚN CAUSA DE PARTO EN UN CENTRO ASISTENCIAL DE TERCER NIVEL DE MADRID Ahora les voy a hablar sobre “parto en el límite de la viabilidad: mortalidad según causa de parto en un centro de tercer nivel de Madrid” Cervantes Reyna D.1, Pérez Martín L.2, Rodríguez Marrero R.1, Pujante García M.1, Ortega Abad V.1, Hernández Martín C.1 ¹Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España ²Hospital del Henares, Coslada, España

INTRODUCCIÓN Prematuridad en el límite de la viabilidad 22 a 25+6 semanas de gestación Parto pretérmino Causas de PP – relación con mortalidad neonatal Trabajo de parto espontáneo Incompetencia cervical Ruptura prematura de membranas Finalización de gestación por patología materna/fetal (infecciones Síndrome - Multifactorial- infección inflamación Isquemia utero-placentaria distensión uterina Estrés fetal y materno Fenómenos inmunes Como ya dijimos, se habla de prematuridad en el límite de la viabilidad a aquellos nacidos entre las semanas 22 y 25+6 de gestación El parto pretérmino recientemente se esta estudiando como un síndrome y no una patología aislada, por lo que en él influyen una serie de factores, entre los cuales reconocemos fenómenos inflamatorios e infecciosas, la isquemia utero-placentaria, la sobredistensión uterina, el estrés tanto materno como fetal y algunos fenómenos inmunológicos… -Estos dan paso a las distintas causas de parto pretérmino que aquí se enumeran, pero existen pocos estudios sobre la relación entre la mortalidad neonatal y estas causas Mucho menos existen en el grupo específico de edad que estamos estudiando, lo cual nos plantea dudas sobre si estas causas influyen de forma distinta en la morbimortalidad y si deberíamos de manejarlas de forma diferente. Distintas patologías – ¿mismo tratamiento? ¹Management of Preterm Labor, ACOG, Enero 2016, Practice Bulletin, Vol. 127, No.1.

Resultados centro-dependientes OBJETIVOS Describir la mortalidad en los partos al límite de la viabilidad en función de sus causas más frecuentes Analizar la asociación entre ambos MATERIAL Y MÉTODO Estudio de cohorte retrospectivo Partos desde 22+0 a 25+6 semanas Enero 2013 – Junio 2016 Datos de pacientes y RN - historias clínicas electrónicas Resultados centro-dependientes Estadísticas propias y actualizadas Como objetivos de este segundo estudio en primer lugar sería describir la mortalidad en los partos al límite de la viabilidad en función de sus causas más frecuentes, y analizar la asociación entre ambos, recalcando que los estudios publicados tienen resultados centro-dependientes y que es primordial contar con estadísticas propias y actualizadas. Para ello realizamos un estudio de cohorte retrospectivo, incluyendo todos los partos entre las semanas 22 y 25+6 de gestación ocurridos entre enero del 2013 y junio del 2016, obteniendo los datos de las historias electrónicas Aplicamos pruebas estadísticas para estudiar las diferencias en la mortaidad según las causas de parto pretérmino Test de Chi-cuadrado y exacto de Fisher Diferencias en mortalidad según causas de PP

Corioamnionitis confirmada (histológica) 55% RESULTADOS N: 82 RN límite de la viabilidad Supervivencia 54% Corioamnionitis confirmada (histológica) 55% En cuanto a los resultados reunimos 82 recién nacidos en el limite de la viabilidad, con una supervivenvia del 54%. Entre las causas del parto periviable se encontraron la RPM en un 35%, el inicio de parto espontáneo en un 26%, la incompetencia cervical en un 18% de los casos, un 5% por metrorragias o patología placentari y un 2% por patología materna o fetal. En un 55% de los casos se confirmó corioamnionitis con estudio histológico (el cual solicitamos de rutina en los partos prematuros).

RPM evento asociado a menor mortalidad 68% supervivencia vs 42% si membranas íntegras (p= 0,03) 52 Vs 54% - Inicio espontáneo del parto 60 Vs 52% - Incompetencia cervical 51 Vs 43% - corioamnionitis confirmada Metrorragia/Patología placentaria y patología materna/fetal Casos escasos para analizar Ninguna otra causa – asociación significativa con variaciones en la mortalidad peri o neonatal La ruptura prematura de membranas fue el único evento asociado significativamente a una menor mortalidad, con un 68% de supervivencia contra un 42% en los casos con membranas íntegras. Ninguna otra de las causas de PP mostró una asociación significativa con variaciones en la mortalidad, con un 52% de supervivencia si el trabajo de parto se inició de forma espontánea, un 60% en los casos de incompetencia cervcal y un 51% en los casos de corioamnionits confirmada En cuanto a los casos de metrorragia, patología placentaria y patología materna y fetal los casos n fueron suficientes para poder analizarlos

Cohorte retrospectivo LIMITACIONES Cohorte retrospectivo Forma de recoger datos Falta de homogeneidad en manejo Ausencia protocolos específicos Prematuridad – no en límite de la viabilidad Perspectiva obstétrica – no sólo perinatal Tratamiento INDIVIDUALIZADO a cada paciente Como limitación principal del estudio, al igual que otros de tipo retrospectivo, la forma de recoger los datos no ha sido la misma en todos los casos. También la falta de homogeneidad en el manejo por la ausencia de protocolos sesga los resultados obtenidos Hasta ahora abundaban las publicaciones sobre prematuridad pero no extrema, actualmente cada vez se estan desarrollando más este tipo de estudios, no solo respecto a resultados perinatales sino también en cuanto a las perspectivas obstétricas. En particular en nuestro centro se estan ya desarrollando dichos protocolos en conjunto entre los servicios de obstetricia y neonatologia, para optimizar el manejo individual de estas pacientes

Prematuridad extrema – campo amplio aún por estudiar CONCLUSIONES Mortalidad en partos en el límite de la viabilidad – NO influenciada por causas de parto congruencia con literatura Prematuridad extrema – campo amplio aún por estudiar No modificar la actuación obstétrica ni pediátrica en función de la causa del PP Como conclusiones encontramos que la mortalidad en partos en el ´límite de la viabilidad no parece verse influenciada por las causas que desencadenan el parto, en congruencia con lo encontrado en la literatura Por lo tanto parece recomendable no modificar las actitudes obstétricas ni neonatales en función de dichas causas. En general y para finalizar, sabemos que la prematuridad extrema es aún un campo amplio por estudiar, que se deben de elaborar protocolos de manejo específico, que para ello se necesita contar con información del propio centro o región a derivar y que esto facilitará la toma de decisiones, las cuales deben tomarse no solo por el equipo sanitario sino en conjunto con las familias. Protocolos de manejo específico – grupo de edad Información del propio centro /región de derivación TOMA DE DECISIONES Decisiones en conjunto – sanitarios y familia

BIBLIOGRAFÍA Periviable birth, Obstetric Care Consensus, ACOG, Society for Maternal-Fetal Medicine, Nov 2015, Vol. 126, No. 5. Management of Preterm Labor, ACOG, Enero 2016, Practice Bulletin, Vol. 127, No.1. Preterm Rupture of Membranes, ACOG, Enero 2016, Practice Bulletin, Vol. 127, No.1. Serious maternal complications after early preterm delivery, AJOG, Oct 2015, Vol.213, Issue 4. Epidemiology and causes of Preterm birth, Goldenberg R., Culhane J., The Lancet, Vol. 371, Jan 2008. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994-9 compared with 2000-5, Field D., Dorling J., BMJ, April 2008. The EPICure study: growth and associated problems in children born at 25 weeks of gestacional age or less, Wood N., Costeloe K., Arch Dis Child Fetal Neonata, BMJ, Nov 2015. Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study, Marlow N., Bennet C., et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal, BMJ, Mar 2014. Impact of the use of antenatal costicosteroids on mortality, cerebral lesions and 5-year neurodevelopment outcomes of very preterm infants: the EPIPAGE cohort study, Foix L., Marret S., RCOG, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Sep 2008. Survival of very preterm infants: EPIPAGE, a population based cohort study, Larroque B., Bréart G., Arch Dis Child Fetal Neonatal, BMJ, Mar 2004. Changes in perinatal care and outcomes in Newborns at the Limit of Viability in Spain: the EPI-SEN study, García-Muñoz F., Díez A., Neonatology, Jul 2015, No. 127. Morbimortalidad en recién nacidos al límite de la viabilidad en España: estudios de base poblacional, García-Muñoz F., García A., Anales de Pediatría, AEP, 2013, Effectiveness of Tocolytic agents on prevention of preterm delivery, neonatal morbidity and mortality: Is there a consensus? A review of Literature, Petousis S., Margioula C., Obstetrical and Gynecological Survey, CME Review Article, Vol. 71, No. 4, 2016. Mode of delivery in premature neonates: does it matter?, Racusin D., Antony K., American Journal of Perinatology Reports, Vol. 6, No 3, May 2016.

Para reflexionar….de si el hecho de tener todos los recursos implica que tengamos que usarlos…. Gracias!