EN EL MANEJO DEL CANCER DE CERVIX? ¿QUE APORTA LA IMAGEN EN EL MANEJO DEL CANCER DE CERVIX? Amaia Arrillaga

Uso de técnicas de imagen Estadiaje del cáncer de cérvix es clínico Deficiencias en estimación de: - Tamaño tumoral (60% precisión, sobre todo por infraestimación de tumores endofíticos)(1) - Invasión de parametrios y pared pélvica (29-53% exactitud)(2) - Diseminación ganglionar Revisión FIGO 2009 Uso de técnicas de imagen (1) Okamoto, Radiographics 2003 (2) Sahdev. Cancer Imaging 2007

RM es la técnica de elección Tamaño tumoral: Precisión diagnóstica de 93%(1) Invasión parametrios: VPN de 94%(1)(2) Invasión rectal, vesical: VPN 100%(3) (sustituye recto o cistoscopia) Estudio prospectivo multicéntrico de ACR y GOG que comparó CT y MR y estadiaje clínico en tumores precoces (4) MR superior a CT en: - delimitar el tumor - estimación del tamaño tumoral - estimación de invasión parametrial Concordancia interobservador mejor en RM Sahdev. Int J Gynecol Cancer 2007 (2) Kaur. AJR 2003 (3) Rockall. Gynecol Oncol 2006 (4) Mitchell. J Clin Oncol 2006

Recomiendan el uso de la RM en estadios clínicos ≥IB1 o en caso de tumores más pequeños cuando se considera traquelectomía RM EN SEGUIMIENTO Diferentes protocolos 60-70% de recidivas en primeros 2 años y 90% en 5 años

Vías de extensión ganglionar tumoral FIGO no incluye estadiaje ganglionar, no obstante es factor pronóstico muy importante Vías de extensión ganglionar tumoral Ca cérvix: g. obturadores cadena ilíaca interna y externa

Valoración ganglionar TC/RM Criterio de ganglio patológico es un diámetro >1 cm del eje corto Importancia de criterios morfológicos: - hiposeñal - espiculaciones - necrosis Papel limitado de las técnicas de imagen en tumores precoces, linfadenectomía(1) (1) Chao. Gynecol Oncol 2008

PET-TC mejor S y E que TC o RM(1)(2) para valoración ganglionar (1) Choi, Cancer Sci 2010 (2) Selman, CMAJ 2008

PET-CT Alta sensibildad para detectar enfd a distancia(1) INDICACIONES En casos de enfermedad avanzada, sobre todo cuando no hay evidencia de adenopatías pélvicas por RM o TC (2) En caso de recidivas susceptibles de tto radical para excluir enfd a distancia (3) Magné Cancer Treat Rev 2008 (2) Panpharipande, AJR 2009 (3) Yen, J Nuc Med 2004

1.- Tecnica RM 2.- Estadiaje RM + FIGO 3.- Seguimiento postratamiento - Cirugía - QTRT 4.- RM funcional

TECNICA RM Secuencias T2 TSE axial, sagital y coronal siguiendo el eje del cérvix Secuencia de difusión (DWI) Secuencia T2 axial abdominopélvica (despistaje adenopatías pélvicas y retroperitoneales)

Estudio funcional por RM. Difusión Mide el movimiento de las moléculas de agua El agua libre se mueve sin problemas (ej.: agua de la vejiga) H2O Restricción en la difusión Movimiento restringido en cualquier dirección, por numerosos obstáculos (proteínas, células, etc.) H2O Células Tumor H20 Células

Difusión (DWI) Carcinoma escamoso restricción en difusión, por su alta celularidad y estructura tisular Difusión ADC ↑S para detección de tumores pequeños Cono: Tumor 3 mm

FUSION T2 DWI

Contraste IV Resultados en la literatura variables No consenso en su uso: T2 excelente diferenciación tisular y DWI Mejora la detección de infiltración vesical o rectal(1) Sala, Eur J Radiol 2010

Estadio I Tumores confinados al cérvix IA microinvasivo

Tumores confinados al cérvix Estadio I Tumores confinados al cérvix IB1 IB2 No borra estroma

Estadio II IIA 2/3 sup vagina y parametrio (-) IIA

Extensión a parametrio Estadio IIB Extensión a parametrio Disrupción de la hiposeñal del estroma Signos que mejoran la confianza - espiculaciones al parametrio - nodulaciones - infiltración vasos periuterinos VPN 94-100%(1) Pitfalls!! - sobreestimación en tumores grandes - hemorragia postbiopsia (1) Zand Cancer Imaging 2007

Estadio III 1/3 inf. vagina (IIIA) pared pélvica (IIIB)

Estadio IV

Dificultad de estadiaje en T2 Valor de la DWI en tamaño tumoral Caso de la embarazada Dificultad de estadiaje en T2 Valor de la DWI en tamaño tumoral Detección adenopatía

AVANZADO PRECOZ FIGO + RM < 4cm > 4cm Qx Traque IB2 IIA2 IB1 IIA1 vs QTRT IIB, III IV La presencia de adenopatías no modifica el estadiaje clínico, pero es factor importante en el manejo posterior. LND pélvica / paraaórtica / RT territorios ganglionares

TRAQUELECTOMÍA IMPORTANCIA RM!!!! Tumor <2 cm Preferentemente en exocérvix Longitud cervical de 2,5 cm El extremo proximal del tumor debe distar >1 cm del OCI Sin evidencia de afectación parametrial ni ganglionar IMPORTANCIA RM!!!! Sahdev, Radiographics 2005

RM enero 2015 Traquelectomía marzo 2015 Control RM septiembre 2016

SEGUIMIENTO POSTQX RM si sospecha clínica Protocolo de RM postTTO es el mismo que en estadiaje +/- CIV Importancia de la DWI PET/CT

Recidiva en muñon AdenoCA Papel DCE Recidiva en muñon AdenoCA

Papel de la RM en QTRT 1.- FUSION para planificación RT 2.- SEGUIMIENTO

Estadio IB clinico IIB (RM) GG+

FUSION Cortesía Dra. Ruiz de Urtuli Onkologikoa

Seguimiento post QTRT Primera RM al finalizar el tto y posteriormente anual hasta 5 años Protocolo de RM es el mismo que en estadiaje +/- CIV La reconstitución de la hiposeñal cervical es el signo más fiable de ausencia tumoral, con VPN de 97% (1) Papel de la DWI en detección para evitar FP de las secuencias T2 Cuidado con recidivas pélvicas fuera del campo RT PET/CT (1) Hricak Radiology 1993

62 pacientes con RM de control postratamiento: Revisión de las RM de control postratamiento de enero 2009 a diciembre 2011 Se comparan los resultados con la histología (citologías repetidas o cirugía) y controles de RM 62 pacientes con RM de control postratamiento: 47 con respuesta completa radiológica y clínica 15 con sospecha de persistencia o recidiva en RM: 10 VP: 7 persistencia tumoral: 4 intervenidas, 3 RT-QT paliativa 3 recidivas IQ (1 año, 3 años y precoz de adenoca cervix) 5 FP : 4 con citologías neg. y estabilidad en controles 1 cirugía (HTA+DA) con histología negativa

RC fin tto.

Recidiva al año M Carmen Arregui Altuna

Aplicaciones de la RM funcional DWI Cuantificación mediante medición del ADC Cambios en ADC con QT (lisis celular) ADC potencial biomarcador de respuesta tumoral y supervivencia global Limitaciones Variabilidad de valores de ADC Superposición de valores de ADC Series pequeñas Hameeduddin, Cancer Imaging 2015

Aplicaciones de la RM funcional DCE Técnica no invasiva que se realiza con la administración de CIV y que se correlaciona con la perfusión y oxigenación tisular. Evaluación cualitativa semicuantitativa cuantitativa Limitaciones Variabilidad métodos cuantificación Ausencia de punto de corte Series pequeñas Hameeduddin, Cancer Imaging 2015 Zahra, Int J Rad Oncol Biol Phys 2009

CONCLUSION Las técnicas de imagen son complementarias al estadiaje clínico en el sistema FIGO revisado La RM es la técnica radiológica de elección para: estadiar el tumor evaluar la respuesta al tratamiento detectar recividas

UTILIDAD COMUNICACION

Eskerrik asko!!