Ventilación Mecánica Perioperatoria VIII Simposio Internacional de Ventilación Mecánica para Expertos de las Islas Ventilación Mecánica Perioperatoria MSc. Dr. Frank Daniel Martos Benítez UCIO- INOR fdmartos@infomed.sld.cu La Habana 2015

Insuficiencia Respiratoria Grave Afectación del Intercambio de Gases con Hipoxemia y/o Hipercapnia Severa, o Alteración Importante de la Mecánica Respiratoria que Requiere Soporte Ventilatorio Insuficiencia Respiratoria Grave Postoperatoria VAM > 48 horas Desde la Cirugía o Necesidad de Reintubación en los Siguientes 30 días

Incidencia

Eventos

427 Ptes. Postoperados por Cáncer

Sínd. Distrés Resp. Ag. Postoperatorio 82 385 anestesias- Incidencia SDRA Postoperatorio de 0,2%ia Frecuencia Días de Postoperatorio

Unidades de Cuidados Intensivos Estudio Prospectivo Multicéntrico Español 1661 Pacientes VAM Postoperatoria 19,6%

Causas

Predictores de Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave Postoperatoria (VAM) ASA ≥ 3, índice de Charlson ≥ 1 punto (ICC, EPOC), edad > 40 años, pérdida de peso preoperatoria (10% en 6 meses), estatus funcional dependiente. Pre- Operatorio Cirugía de emergencia, sepsis preoperatoria, disnea, servicio quirúrgico, anestesia general, tiempo quirúrgico > 2 horas, cirugía intestinal, hepatobiliopancreática y torácica. Peri- Complicaciones respiratorias (atelectasia) y no respiratorias (sepsis); dolor. Post-

En Neurocirugía 169 casos (64% por tumores cerebrales) Perioperatorio: Preoperatorio: Sexo femenino Perioperatorio: Bajo nivel de conciencia después de la cirugía Postoperatorio: Complicaciones respiratorias y Reintervención

Taquicardia, Incremento RVP, Hipertensión, Incremento contractilidad Incremento trabajo cardiaco, Isquemia e IMA Espasmos músculos respiratorios y abdominales, Disfunción diafragmática, Descenso CV, Afectación ventilación y capacidad de toser Atelectasia, Incremento V/Q, Hipoventilación, Hipoxemia, Hipercapnia, Neumonía Incremento secreción intestinal y del tono de esfínteres, Reducción de motilidad intestinal Íleus, Náuseas y Vómitos Oliguria, Incremento tono de esfínter vesical Retención urinaria D O L O R

Incremento agregación plaquetaria, Venostasis TVP y TEP Afectación función inmune Infecciones, Metástasis y Recurrencias Debilidad, Limitación de movimientos Atrofia y Fatiga Muscular Ansiedad, Miedo, Irritabilidad Depresión e Insatisfacción General: Recuperación prolongada, Incremento necesidad de hospitalización, Retorno demorado a la vida diaria, Incremento de utilización de recursos de salud y de los costos D O L O R

No Analgesia Post- Toracotomía Odds Ratio 2,058 (95% IC: 1,095- 3,867 ) No Analgesia Post- Toracotomía Complicaciones Pulmonares Todo Paciente Toracotomizado Debe Recibir Analgesia Post- Operatoria Optimizada

Meta-Análisis Analgesia por Catéter Peridural Cirugía Torácica y Abdominal Mejora Función Pulmonar y Oxigenación Reduce Riesgo de Neumonía, IMA, Complicaciones Intrabdominales y Renales Disminuye Tiempo de VAM y Riesgo de Reintubación en un 48%

Índice de Riesgo de Intubación no Planificada de Hua et al. Escalas Predictivas 5028 ptes.- Cirugía general- Programa Nacional de Mejoría de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos Índice de Riesgo de Intubación no Planificada de Hua et al.

Escalas Predictivas 6531 ptes.- Cirugía general- Programa Nacional de Mejoría de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos Calculadora Predictiva de Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria de Gupta et al. Población Análisis- ABC – 0,894 Población Validación- ABC – 0,897

Resultados Clínicos

25% - 70% Mortalidad Hospitalaria Mayor Estadía en UCI Mayor Estadía Hospitalaria Mayor Necesidad de Ingreso en UCI Incremento de los Costos Ghaferi AA, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1368-75 Snyder CW, et al. Am Surg. 2009; 75: 835-8

Prevención de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria

Post-Operatorio Inmediato Prevención de Náuseas/ Vómitos Postoperatorios (Aspiración) Monitorización Continua: Oximetría Pulso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial- Tratamiento Precoz Monitorización Nivel Conciencia (Restos Anestésicos, Curarización)- Antagonistas Monitorización Temperatura (Hipotermia, Hipertermia Maligna)- Recalentamiento/ Tratamiento Precoz

Hipertensión Intrabdominal Daño Tisular Proceder Quirúrgico Mínimamente Invasivo Analgesia Multimodal Hipertensión Intrabdominal Restricción Fluidos Antagonistas µ Descompresión

Obesidad/ Apnea obstructiva Sueño Hiperreactividad Bronquial Ventilación no Invasiva Postoperatoria Hiperreactividad Bronquial Broncodilatadores Ventilación no Invasiva Disminuir Tiempo de Ventilación

Depresión Respiratoria Medicamentosa Interrupción Diaria de Sedación Restricción de Uso de Opioides Curarización Residual Postoperatoria Monitoreo Cuantitativo de Transmisión Neuromuscular Limitar Uso de Relajantes Musculares

Disfunción Diafragmática Inflamación Diagnóstico y Tratamiento Precoz Barotrauma Limitar Presiones PEEP Óptima Disfunción Diafragmática Reducir Inmovilización Diafragmática Ejercicios Músculos Respiratorios Soporte Nutricional

VENTILACIÓN PROTECTIVA Ventilación Intraoperatoria y Complicaciones Respiratorias Postoperatorias VENTILACIÓN PROTECTIVA

¿PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN? Ventilación Intraoperatoria y Complicaciones Respiratorias Postoperatorias ¿PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN?

La estrategia de PEEP elevada y Maniobras de Reclutamiento en la cirugía abdominal no disminuye Compl. Resp. Postop. La Ventilación Protectiva intraoperatoria debe ser con PEEP baja y sin reclutamiento

VENTILACIÓN NO INVASIVA POSTOPERATORIA TERAPÉUTICA

¿VENTILACIÓN NO INVASIVA POSTOPERATORIA PROFILÁCTICA?

VNI con CPAP Post-Lobectomía VNI vs. O2 (FiO2- 0,4) - Cirugía Resección Pulmonar - 50 Pacientes - VNI: 2 ciclos de 2 hrs./ día con CPAP (FiO2- 0,4; PEEP- 8 cmH2O; Flujo- 45 L/ min.)

CPAP vs. Fisioterapia Respiratoria en Resección Pulmonar VNI vs. Fisioterapia Respiratoria - Cirugía Resección Pulmonar - 40 Pacientes VNI: 2 hrs./ día con CPAP (FiO2- para SpO2≥ 90%; PEEP- 7-8,5 cmH2O) - Fisioterapia: 2v/ día (técnicas higiene bronquial y expansión pulmonar)

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS PARA LA VNI POSTOPERATORIA Sistema Respiratorio Disminución Trabajo Respiratorio Mejoría Reclutamiento Alveolar Mejoría del Intercambio Gaseoso Sistema Cardiovascular Reducción Postcarga del VI Incremento de GC Mejor Patrón Hemodinámico

VENTILACIÓN NO INVASIVA

Contraindicaciones para VNI - Necesidad de Intubación de Emergencia - PCR Absolutas - Incapacidad de Cooperar, Proteger Vías Aéreas o Secreciones Abundantes - Bajo nivel de Conciencia (Excepto Hipercapnia de la EPOC) - Falla de Órgano no Respiratoria (Encefalopatía, Arritmias Malignas, Sangrado Digestivo Grave) - Cirugía Cráneo-Facial o Neurocirugía - Trauma o Deformidad Facial - Alto Riesgo de Aspiración - Obstrucción Vías Aéreas Altas - Cirugía Esofágica Reciente (IPAP < 15 cmH2O; EPAP < 8 cmH2O) Relativas

Estratificación Preoperatoria Profilaxis Intraoperatoria Estratificación Postoperatoria Prevención Postoperatoria Diagnóstico y Tratamiento Precoz Control de la Calidad

Muchas Gracias