Linfoma no Hodgkin Implementacion de protocolos de tratamiento en Latino America

Particularidades del LNH-B en Latino-America Asociacion con el EBV Toxicidad en la induccion Variaciones regionales en la conducta biologica del tumor (pred abdominal) Infeccion por HIV

Tratamiento en Latino America Protocolo BFM (con modificaciones): Argentina, Chile, AHOPCA, Brasil, Colombia Protocolo FAB (SFOP) Venezuela, Uruguay, Brasil (Recife) Otros protocolos: Peru

Experiencia Argentina Tipo de eventos según el protocolo

Experiencia en Argentina (Med Pediatr Oncol 2003) BFM 90 modificado pEFS: 0.79 R1: pEFS:1 R2: pEFS: 0.86 R3: pEFS: 0.82 SNC: pEFS: 0.5 Mortalidad en la induccion: 9%

Protocolo HPG actual R1 Reseccion completa Pre A B R2 Extraabdominal y Abdominal LDH < 500 UI/L Pre AA BB AA BB R3 Abdominal LDH > 500 UI/L Estadio IV y LLA-B Pre CC AA BB CC AA BB

Differencias entre el protocolo BFM95 y HPG01 R1-2 Dosis Metotrexato 1g/m2 (4h vs 24hr) 2 g/m2 (24 hr) R3-4 5g/m2 (4h vs 24 hr) No R4 Tratamiento R3-4 AA-BB-CC-AA-BB-(CC) CC-AA-BB-CC-AA-BB Citarabina en block CC 3 g/m2 2 g/m2

Toxicicidad del block CC inicial Menor toxicidad inicial Toxicidad oral reducida Mayor frecuencia de tiflitis y diarrea El intervalo entre los 2 ciclos iniciales fue similar que en el protocolo anterior (22 vs 23 dias)

Datos preliminares protocolo HPG 01 Pacientes incluidos 42 Mortalidad en la induccion: 2 Mortalidad temprana: 1 (antes de recibir tratamiento) Recaidas: 2 No respuesta: 1 pEFS: 0.86

Experiencia en Brasil Pedrosa et al Leukemia,1997 LSA2L2 modificado (1980-87) 98 pacientes Mortalidad por sepsis: 25% Ababdono: 10% pEFS (localizados) 0.75 pEFS (diseminados) 0.42

Experiencia en Brasil (Esteves Klumb et al, JPHO 2004) Protocolo BFM 90 modificado pEFS: 0.78 Mortalidad toxica: 12%

Protocolo AHOPCA R1 Reseccion completa Pre A B A R2 Extraabdominal y Abdominal LDH < 500 UI/L Pre A B A B A B Metotrexato 1 g/m2 (3hs) Ifo 400 mg/m2 R3 Abdominal LDH > 500 UI/L Estadio IV y LLA-B Pre AA BB AA BB AA BB Metotrexato 3 g/m2 (3hs) Ifo 400 mg/m2

AHOPCA Protocolo BFM modificado 79 pacientes 16 muertes (8 infecciones, 4 progresion y 4 toxicidad) Asociacion entre mortalidad inicial y complicaciones quirugicas (fistula en 37% de los fallecidos)

Gentileza de Armando Pena Hernandez

Experiencia en Venezuela (Aquatella et al PBC 2004) Esquema SFOP modificado (LMB 89) COPADM (3 g/m2 infusion de 3 hs en grupo B y 8 g/m2 en 4 hs en grupo C) Alta mortalidad inicial en pacientes laparotomizados Mortalidad en la induccion 9% SLE: 75%

Estrategias para reducir la mortalidad en la induccion Evaluar cuidadosamente los recursos disponibles Sosten clinico adecuado Rasburicase Elegir el regimen de quimioterapia adecuado

Pacientes de alto riesgo LNH-B abdominal con LDH >1000 LLA-B Fallo renal Efusiones Cirugia abdominal Desnutricion HIV

Induccion en los pacientes de alto riesgo Repetir prefase si el estado clinico no permite seguir adelante Rituximab? Dosis de metotrexato

Cual es la dosis adecuada de metotrexato? BFM 95 (Woesmann et el, Blood 2005) 5 g/m2 en infusion de 24 hs es superior a infusion de 4 horas en pacientes avanzados 5 g/m2 en infusion de 4 hs es menos toxico 1g/m2 en infusion de 4 hs no es inferior a 5 g/m2 en 24 hs en estadios localizados

Lecciones a partir de estos datos El peso de la mortalidad en la induccion en los resultados en LA es importante Utilizar metotrexato en infusion de 3-4 hs resulta menos toxico Utilizar block CC en la induccion resulta probablemente en menor toxicidad renal, pero mayor tiflitis Necesidad de estudios cooperativos realistas

Conclusiones Modificaciones del BFM y SFOP parecen ser los tratamientos adecuados Evaluar los recursos locales antes de embarcarse en un tratamiento La mortalidad toxica es el tema critico Se debe identificar mejor a la poblacion de mayor riesgo de mortalidad El rasburicase deberia estar disponible adecuadamente

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