Osmoterapia en Trauma Craneoencefálico Evidencia Actual Dr. Juan Luis Pinedo Portilla Medicina Intensiva Jefe Servicio de Emergencia Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

Conflicto de Intereses Declaro no tener ningún potencial conflicto de interés Lima 27 de Mayo del 2016

Objetivos Breve revisión de las características de los agentes osmóticos que están disponibles. Discutir brevemente los mecanismos de acción. Evaluar la información disponible hasta el momento.

Terapia Osmótica La hipertensión endocraneana (HIC) es una importante causa de lesión secundaria en el TEC. Actualmente es la piedra angular del tratamiento en las emergencias neurológicas con HIC. La terapia osmótica es una medida de 1ra línea en el manejo de la HIC.

Terapia Osmótica en el Tiempo Weed & McKibbens 1919 Efecto de la osmoterapia en animales Manitol 1960 SSH 2000 - Actual Tiempo Frazier & Fay 1921 – 1935 Terapia Deshidratación en TEC

Agentes Osmóticos Dosis equiosmolar Osmolaridad Infusión Manitol 20% SSH 3% SSH 7.5% SSH 23.4% Dosis equiosmolar 0.5 gr/kg 2.5 ml/kg 1ml/kg 30ml Osmolaridad 1098 mOsm/L 1025mOsm/L 2565mOsm/L 8008mOsm/L Infusión IV 10 – 15 min Sitio infusión Preferencia Central Central Efectos Flebitis Hipotensión consideraciones Diuresis osmótica Electrolitos Nivel de Na+ Sobrecarga volumen

Agentes Osmóticos Manitol 0.9 Salino Hipertónico 1.0 Albumina 0.0 COEFICIENTE DE REFLEXIÓN OSMÓTICO CRO = 1 membrana es impermeable al soluto CRO = 0 membrana permeable al soluto Agente Osmolar Coeficiente de reflexión - BHE Manitol 0.9 Salino Hipertónico 1.0 Albumina 0.0 El agente osmótico ideal debe generar un gradiente osmótico adecuado en el compartimiento intravascular, con un CRO cercano a 1 Harukuni I, Kirsch JR J Anesth 2002, 16 : 229-237

Osmoterapia MECANISMOS DE ACCIÓN Vasoconstricción Cerebral Gradiente Osmótico Efecto reologico Efecto Hemodinámico

Efectos de la Osmoterapia

Que evidencia tenemos?

Indicaciones - Osmoterapia Indicación Recomendación Trauma Craneoencefálico Manitol es efectivo en el control del aumento de la PIC a dosis 0.25gr – 1 gr/Kg Hemorragia Intracerebral No se menciona en guías Hemorragia Subaracnoidea Infarto cerebral Aun no esta aprobado, aunque es una medida agresiva en manejo de infartos malignos de ACM. Tumor cerebral La evidencia es pobre

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Brain Trauma Foundation 2007 8 estudios 1 estudio nivel evidencia II (1988) 7 estudios nivel Evidencia III

4 estudios Vialet 2003 Comparo manitol 20% vs SSH al 7.5% a dosis de 2ml/kg en 20 minutos

Después del 2000 más de 342 publicaciones han aparecido

SSH > Manitol 93% > 78% Control PIC 2mmHg de diferencia en la reducción de la PIC (95% CI, p = 0.276) Critical Care Medicine. 2011; 39(3):554-559

Martin M. Mortazavi, M.D., Andrew K. Romeo, M.D., Aman Deep, M.D. J Neurosurg 2012:; 116:210-221

SSH 23.4% en PIC > 20mmHg resistentes Manitol SSH 23.4% > Manitol (duración efecto 96 vs 56 min) Critical Care Medicine. 2013; 41:1353-1360

45 artículos fueron encontrados Solo 7 fueron seleccionados Conclusión: 1.- Ambos fueron efectivos en reducir la PIC 2.- Hay mucho heterogeneidad para determinar cual es el mejor.

326 artículos -------- 7 estudios seleccionados Total pacientes= 191 pct. Conclusión No diferencias significativas en mortalidad, discapacidad, ni reducción de la PIC Menos fallas en el tratamiento en el grupo SSH.

Gold - Standard 1.- EFICACIA SUPERIOR Los estudios sugieren una ligera superioridad del SSH sobre el manitol. 2.- USO UNIVERSAL La mayoría de expertos en cuidado neurocritico prefieren SSH antes que manitol ( 55% vs 45%). Hays AN, Neurocrit Care 2011,14:228-228 3.- EFECTOS COLATERALES La injuria renal, diuresis osmótica y efectos adversos son mucho menores con SSH. Torre-Healy, Neurocrit Care 2011,17 Marko Critical Care 2012; 16:113

Tellen Bennett Critical Care 2012; 40(1):208-215

Manitol vs Salino Hipertónico Variedad de comparaciones entre manitol y SSH están disponibles Duración efecto osmótico Numero de fallos en el tratamiento Reducción de la PIC No hay estudios que sugieran cambios en la mortalidad ni en los resultados neurológicos. Sutiles diferencias en seguridad y efectos pleiotropicos.

Que nos depara el futuro?

Objetivos específicos Resultados 2018 60 centros Inicio 1 Oct 2013 reclutamiento 19 Dic 2014 15,000 a 25, 000 pacientes Objetivos Generales Caracterizar a los pacientes con TEC Identificar las intervenciones clínicas mas efectivas para el manejo del TEC Objetivos específicos https://www.center-tbi.eu/ Resultados 2018

Resumen Los agentes osmóticos principales actualmente son MANITOL y SSH. La evidencia actual sugiere leve superioridad del SSH en comparación al Manitol 20%. No hay estudios que señalen reducción evidente en la mortalidad o discapacidad de los pacientes con TEC. El pronóstico depende de varios factores y no de una sola medida de manejo.

Gracias!!