Terapia dietética, curación mucosa y remodelado tisular en esofagitis eosinofílica Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil Hospital Regional Universitario de Málaga Javier Blasco-Alonso, Francisco Girón, Juliana Serrano, Víctor M. Navas, Silvia Gallego, Silvia Luque, Carlos Sierra

INTRODUCCIÓN (I) La esofagitis eosinofílica (EEo) es una condición clínico-patológico cada vez más reconocida y prevalente (aumento de 18 a 35 veces en últimos 10 años) Varias razones llevan a relacionarla con la alergia en mayor grado que otros cuadros eosinofílicos El control de los síntomas continúa siendo un reto, sin quedar claro si se debe buscar siempre la curación mucosa Soon IS1, Butzner JD, Kaplan GG, deBruyn JC. Incidence and prevalence of eosinophilic esophagitis in children. JPGN 2013 Jul;57(1):72-80

INTRODUCCIÓN (II) El concepto de remodelado esofágico se basa en el Sdme. Hipereosinofílico y el asma La fibrosis endomiocárdica lleva a fallo cardiaco El remodelado de vía aérea lleva a su obstrucción irreversible Eeo añadida a lista de trastornos atópicos asociados al eosinófilo en los que el remodelado juega un papel importante tanto en síntomas como en complicaciones Broide DH. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 560–570, quiz 571–572 Malmstrom K, Pelkonen AS, Makela MJ. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 203–210 Aceves SS, Ackerman SJ. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29: 197–211, xiii–xiv Aceves SS. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 1047–1049 Cheng E, Souza RF, Spechler SJ. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303:G1175–G1187

MATERIAL Y MÉTODOS 1ª EDS Dieta elemental exclusiva 6 semanas 2ª EDS Estudio de intervención prospectivo en niños <14 años diagnosticados de EEo entre 2011 y 2013 y seguidos mediante misma pauta diagnóstico-terapéutica 1ª EDS Dieta elemental exclusiva 6 semanas 2ª EDS Introducción alimentos cada 5 días Frutas, pollo con arroz y verduras, ternera, soja, trigo 3ª EDS Introducción de alimentos cada 5 días Pescado, huevo, leche 4ª EDS Si durante seguimiento o tras período de intervención se comprueba mal control clínico o histológico se inicia terapia farmacológica

ANTECEDENTES PERSONALES Síntomas atópicos ANTECEDENTES FAMILIARES 100% de pacientes presentó antecedentes personales o familiares de alergia, o ambos

Edad al inicio de clínica (años) Tiempo hasta diagnóstico (meses) Total Nº Pacientes 8 Sexo 100% varones Edad al inicio de clínica (años) 8,3 (RIQ: 5-10) Tiempo hasta diagnóstico (meses) 15,6 (RIQ: 2,4-36) 2 (29%) pacientes presentaron 3 síntomas al debut 2 (29%) pacientes presentaron 2 síntomas al debut

Eosinófilos absolutos Medios (/µL) Eosinófilos RELATIVOS Medios (%) DATOS DE LABORATORIO Total IgE Media (UI/mL) 1598 ± 965 IgE Máxima (UI/mL) 2050 (597 - 2800) Eosinófilos absolutos Medios (/µL) 1175 (200 - 2095) Eosinófilos RELATIVOS Medios (%) 8,8% (6,9 - 11)

DATOS DE LABORATORIO Sensibilizaciones Alergia alimentos: 7/8: - Leche: 5/7 - Huevo: 3/7 - > 2 alergenos alimentarios: 4/7 El no alérgico a alimentos, sólo síntomas digestivos: desimpactación EDS

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS n 1/3 superior medio inferior Estómago Duodeno 1ª Endoscopia (Eos/CGA) 8 42 (32) 73 (32) 58 (37) 4 (5) 21 (15) 2ª Endoscopia 20 (25) ¥ 25 (20) ¥ 22 (19) ¥ 5 (7) 17 (16) 3ª Endoscopia 7 31 (23) 46 (36) § 37 (31) 9 (23) 3 (8) 4ª Endoscopia 5 70 (42) § 80 (35) § 100 (0) § 17 (29) § 8 (14) ¥ p < 0,05, comparando con 1ª EDS § p < 0,05, comparando con 2ª EDS

TRATAMIENTO DIETA Total Libre 3 (43%) Sin leche vaca 4 (57%) Introducción dieta elemental 6 semanas Reintroducción alimentaria Control de síntomas a largo plazo (6-12 m) 8 (100%) desaparición clínica digestiva y mejoría respiratoria 7 (87,5%) mejoría histológica 3 (37,5%) empeoramiento: pauta corta de esteroides 1 (14%) paciente montelukast NO CONTROL CLÍNICO SOSTENIDO EN 6 pacientes 4 (50%) precisan Budesónida Oral Viscosa (BOV), 3-6 meses 1 (12,5%) precisa fluticasona oral a demanda 1 (12,5%) precisa dieta de exclusión DIETA Total Libre 3 (43%) Sin leche vaca 4 (57%) Sin Frutos secos 1 (14%) Sin Huevo Sin Pescado

EVOLUCIÓN Destacan 2/8 con casi completa desaparición de infiltración eosinofílica tras pauta dietética inicial, junto con aparición de marcada FIBROSIS de lámina propia en los tres tercios esofágicos Uno de ellos presenta ondas simultáneas y relajación incompleta de EEI en manometría

DISCUSIÓN Estudios previos de biopsia de esófago han identificado miembros de una vía de señalización celular particular, la vía de TGF-β1, en pacientes con EoE: Identificados niveles altos de mastocitos Producen abundantes citoquinas que activan al eosinófilo Producen moléculas que promueven el remodelado tisular La proteína básica mayor (MBP) del eosinófilo actúa sobre receptores M2 para acetilcolina del músculo liso esofágico y la histamina liberada por los mastocitos altera la estabilidad de membrana neuronal Beppu LY, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 May 13. pii: S0091-6749(14)00523-5. [Epub ahead of print] Dellon ES et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1503-11

La transición mesenquimal epitelial probablemente contribuye a la fibrosis subepitelial de la EEo y se resuelve con los tratamientos antiinflamatorios, correlacionándose con disminución de número de eosinófilos Kagalwalla AF et al. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1387-1396

CONCLUSIONES (I) Clara relación con alérgenos (aéreos y alimentarios), siendo mucho más frecuente en varones Dieta elemental seguida de eliminación selectiva es exitosa en inducción a remisión clínica e histológica, sin conseguir respuesta sostenida Nuevas terapias con corticoides tópicos, como budesónida viscosa, son eficaces en el control de síntomas, pero no tanto en la mejoría histológica Sería importante analizar en nuestro medio de manera prospectiva la efectividad en el control histológico y de los síntomas de manera prolongada

CONCLUSIONES (II) No conocida historia natural No claro si se debe perseguir la curación de la mucosa para evitar la remodelación mucosa Para asegurar si hay relación entre remodelado tisular y trastornos motores esofágicos del adulto Se debe intentar obtener muestras de esófago con suficiente lámina propia en EEo Se debe hacer seguimiento en el tiempo

Gracias por su atención