Diseño de las intervenciones en Chile 22 de noviembre 2016

Contenidos Plataforma de profesionales Selección de problemas e intervenciones Descripción de la intervención programada Factores que pueden facilitar o dificultar la implementación de la intervención

1. Plataforma de los profesionales Descripción de la plataforma Fecha de constitución: 29 de abril, funcionando cada 15 días x 4 sesiones (13/05, 31/05 y 10/06) Tipo y número de profesionales que la constituyen: 11 a 13 en cada sesión APS n Sec/Ter Kinesiólogo 1 Médico/a 7 Enfermero Enfermera 2 Médico/a (2 triadoras) 4 Odontólogo/a (triador) Administrativo SOME

Jaime Pantoja; kinesiólogo CESFAM Dr. Patricio Hevia, Recoleta (3) Jorge Cancino; enfermero CESFAM Dr. Patricio Hevia, Recoleta (2) Jonathan García; Jefe SOME CESFAM La Pincoya, Huechuraba (1) Mariuxi Merino; médica triadora CESFAM El Barrero, Huechuraba (2) Sebastián Arriagada; médico CESFAM Dr. Salvador Allende, Huechuraba (3) Giovanna Rojas; Dirección de Salud, Huechuraba (2) Susana Alba; médica triadora CESFAM Dr. Salvador Allende, Huechuraba (2) Patricio López; médico Encargado SAPU, Huechuraba (1) Ronald Figari; Odontólogo triador, CESFAM El Barrero, Huechuraba (3) Mauricio Araya; Dirección de Salud, Independencia (3) Dante Alberti; médico Jefe Servicio Geriatría, Complejo Hospitalario San José (4) Patricia Espejo; Encargada UGRL, Complejo Hospitalario San José (1) Rodrigo Díaz; médico gestión lista de espera CDT Hospital San José (1) Norma Allel; médica subjefa Servicio Diabetología, Complejo Hospitalario San José (1) Rosa Elena Roldán; médica Servicio Broncopulmonar, CHSJ (1) Gabriela Muñoz Lastra; enfermera Servicio Broncopulmonar, CHSJ (1) Fernando Córdova; médico Servicio Broncopulmonar, CHSJ (1) Mariana González; médica psiquiatra, Hospital José Horwitz Barak (4) Selva Beltrán; médica psiquiatra, Hospital José Horwitz Barak (1) Isabel Abarca; SUBDEIS, Dirección SSMN; Comité Conductor Local Equity LA II (3)

1. Plataforma de los profesionales Método utilizado para su selección: Identificación de profesionales con alta motivación durante el proceso de levantamiento de la información y devolución de resultados Inclusión de otros/as profesionales desde CCL. Cambios en la constitución de la plataforma durante el periodo: Menor rotación en caso de APS y SSMN; CHSJ más irregular un jefe de Servicio estuvo en todas las sesiones. Evaluación de su funcionamiento, dificultades, soluciones: Tiempo disponible de los/as participantes: agendamiento con antelación del calendario de sesiones, horario, reconfirmación, objetivos claros de cada reunión.

El proceso participativo

2. Selección de problemas Descripción breve del proceso de selección Método utilizado para la selección del/os problema/s e intervenciones: Desde la devolución/análisis de resultados se realiza el levantamiento y caracterización de problemas y nodos críticos, identificando factores relacionados y propuestas de intervención, lo que que luego fue sistematizado y sancionado en el CCL para su priorización en la Plataforma de Profesionales. Tipo y número de participantes en el proceso: En este proceso de devolución/análisis reflexivo de resultados participaron sobre 300 personas, considerando funcionarios de APS, del CHSJ, de las direcciones de salud comunales y usuario/as.

Factores estructurales del sistema y de la política sanitaria: Administración fragmentada de los distintos niveles de atención (Municipalización, Hospitales auto-gestionados) Cambio de directivos del SS y de autoridades de salud municipal (cambio de gobierno, elecciones municipales). El rol articulador de la red se encuentra situado en el Servicio de salud, a quien se reconoce un mandato establecido por Ley, y de quien se esperan acciones en ese sentido. Sistema de Garantías explícitas de salud versus problemas de salud No Ges, diferenciación de la respuesta incluyendo sistemas paralelos de gestión administrativa y de información Financiamiento e incentivos que no sustentan el modelo de atención en APS (integral, familiar con enfoque comunitario) a pesar del discurso que reconoce allí el eje. Recursos y disponibilidad de especialistas. Ausencia/debilidad del trabajo en red en la formación de pre y post-grado (hacia la especialidad médica)

Factores de los/as profesionales Identidad y cultura profesional, en particular en el mundo médico, Desvalorización de APS Búsqueda de incentivos económicos Especialización vs falta de incentivos de desarrollo profesional en APS Factores de los/as usuarios/as Vulnerabilidad/determinaciones sociales: personas mayores, nivel de instrucción, escasos recursos, más de una patología crónica, problemas cognitivos. Escasa información respecto del funcionamiento de la red. Pérdida de confianza en el sistema Urgencialización

Bajo intercambio de información entre niveles - Paciente como medio principal de transferencia de información. coordinación Limitada comunicación; deficiente confianza y colaboración entre médicos y equipos de los distintos niveles de atención coordinación Ausencia/debilidad de objetivos terapéuticos compartidos en los procesos clínicos de atención entre médicos /prof. de APS/2°- 3° coordinación Interrupción de la atención entre niveles La información no acompaña el tránsito del paciente en la red continuidad

No hay visión ni percepción compartida de la existencia de la Red Limitada y deficiente colaboración/comunicación entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención transversal

Constituir un colectivo estable de profesionales de los distintos niveles de atención que participe del proceso de priorización de problemas e intervenciones y acompañe la construcción del diseño de intervención y su posterior implementación en la red.

No hay visión ni percepción compartida de la existencia de la Red Problema(s) seleccionado(s) No hay visión ni percepción compartida de la existencia de la Red Limitada comunicación; deficiente confianza y colaboración entre médicos y equipos de los distintos niveles de atención

NO HAY VISIÓN NI PERCEPCIÓN COMPARTIDA SOBRE LA EXISTENCIA DE LA RED. Factores de la organización  Lógicas contrapuestas entre un funcionamiento compartimentalizado por especialidad/servicio, por programas (SS), modelo integral con enfoque comunitario Desvalorización/ invisibilidad del rol de APS en la red desde el nivel secundario/terciario; desconocimiento del modelo de atención de salud integral, familiar, con enfoque comunitario   Espacios y diálogos de coordinación poco horizontales, invisibilizan la realidad y necesidades de coordinación desde APS Desconocimiento y expectativas irreales de acceso a exámenes y arsenal farmacéutico de APS desde el nivel secundario y terciario   No se comparte información ni se deriva hacia APS pensando en su rol en el marco del modelo de atención El usuario/a no está en el centro de la organización del sistema. Iniciativas de funcionamiento en red poco sistemáticos y regulares, basados en esfuerzos y voluntades personales

El conocimiento entre profesionales es escaso. LIMITADA COMUNICACIÓN, DEFICIENTE CONFIANZA Y COLABORACIÓN ENTRE MÉDICOS Y EQUIPOS DE LOS DISTINTOS NIVELES DE ATENCIÓN. El conocimiento entre profesionales es escaso. Los espacios de coordinación resultan insuficientes para conocerse y compartir las realidades de los distintos niveles. Deficiencias en la formación para el trabajo en red y uso de mecanismos de coordinación, el cual se atribuye en gran medida a la alta rotación en APS, en el marco de limitadas instancias de capacitación y ofertas de desarrollo.   Reuniones de coordinación solo informativas o de entrega de instrucciones (jerárquicas)  Desconocimiento de la realidad de cada nivel, lo que genera mitos y suposiciones sobre cómo funciona y con qué se cuenta. Desconocimiento de los roles que tiene cada nivel y sus posibilidades, especialmente del nivel secundario y terciario respecto de APS (cartera de prestaciones, arsenal farmacológico, competencias nultiprofesionales)

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN SELECCIONADAS Visitas bi-direccionales con sentido docente-asistencial Consultas inter-nivel (equipos) a través de videoconferencias Inducción al trabajo en red Modelo de comunicación cotidiana para gestión de casos y consultas entre médicos/as y otros/as profesionales de la Red. Espacios de coordinación con metodología que permita el intercambio de realidades, conocimiento que pueda recogerse, sistematizarse y generar acciones reflexivas).  Potenciar el rol articulador del gestor de red con visión sanitaria y humanizada Sistema informático único - Ficha clínica compartida

VALORES TRANSVERSALES DE LA INTERVENCIÓN Trabajar en la humanización del trato, el compromiso con el trabajo en salud pública, el cambio cultural de la formación de profesionales en salud. Y reforzar voluntades que aparecen como claves en las experiencias positivas de coordinación que hay, recogiendo y reforzando buenas prácticas existentes en la red.

Ejercicio individual y Plenaria: los/as participantes reflexionaron sobre las propuestas, considerando quienes serían los actores y niveles involucrados, su factibilidad, relevancia, impacto y argumentando luego a la plenaria sus tres primeras prioridades.  

No hay visión ni percepción compartida sobre la existencia de la red   No hay visión ni percepción compartida sobre la existencia de la red Limitada comunicación, deficiente confianza y colaboración entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención. Bajo intercambio de información entre niveles / paciente como medio principal para el intercambio de información clínica entre niveles Ausencia/debilidad de objetivos terapéuticos compartidos entre profesionales en los procesos clínicos de atención Interrupciones en la continuidad / la información no acompaña al paciente en su tránsito por la red Tiempos protegidos para el trabajo en red Respaldo institucional con concepto de Red Fortalecimiento de participación en espacios colaborativos Visitas bi-direccionales con sentido docente-asistencial Conocimiento de las realidades locales y reconocimiento de los equipos de los distintos niveles Conocimiento personal de los profesionales de la red, aumento de confianza y coordinación para la atención del/a usuario/a Capacitación, protocolos y pertinencia IC Consultas inter-nivel a través de videoconferencias Canal para consultas regulares. Trabajo conjunto, mayor confianza y reconocimiento entre profesionales de los distintos niveles, en especialidades seleccionadas. Mayor intercambio de información para la gestión clínica en casos abordados en conjunto Trabajo conjunto para actuación coordinada en casos analizados. Generación de protocolos con sello local Mayores posibilidades de seguimiento de casos Espacios de coordinación con metodología que permita el intercambio de realidades para generar acciones reflexivas (sistematizadas) Continuidad en la reflexión sobre el funcionamiento y dinámicas de la red, potenciando los procesos de co-construcción Análisis de problemas y su abordaje para resolutividad en cada nivel Visibilidad de problemas que llevan a la interrupción de continuidad

Inducción al trabajo en red Descripción de la red con acceso a funciones, competencias, habilidades y características diferenciadas Desarrollo de sentido de pertenencia y mayor cercanía de equipos   Visión de usuario/a en el centro como política de red Mayor pertinencia por mejorar el conocimiento sobe la red Modelo de Comunicación entre médicos y profesionales de la Red. Mayor conocimiento y práctica de abordaje y resolución de casos en red Canal para consultas regulares. Mayor confianza y reconocimiento entre profesionales de los distintos niveles, en especialidades seleccionadas. Intercambio de información para gestión de casos y resolución de problemas de continuidad Potenciar el rol articulador del gestor de red con visión sanitaria y humanizada Discurso de red e institucionalización de procesos de coordinación Utilización eficiente de espacios y tiempos de programación. Instalar al paciente al centro de todo proceso Educación a los usuarios sobre el funcionamiento de la red Sistema informático único - Ficha clínica compartida Existencia de red informática compartida Información compartida de actividades clínicas y sus responsables Seguimiento de procesos clínicos compartidos

2. Intervenciones seleccionadas Acciones a nivel de Servicio de Salud 1°.- Sistema informático único - Ficha clínica compartida: Construcción de acuerdos 2°.- Potenciar el rol articulador del gestor de red con visión sanitaria y humanizada: Avances en programación en red 3°.- Tiempos protegidos para el trabajo en red * Actividades específicas de apoyo a la articulación 4º.- Instalar modelo de comunicación entre médicos y profesionales de los distintos niveles para la gestión clínica, basados en buenas prácticas y su mejora: Experiencia Broncopulmonar, Diabetes, Salud Mental, Pediatría. Programar al menos una nueva actividad 5º.- Programa de inducción al trabajo en la Red Norte

3. Descripción de la intervención programada Quién implementa? Para ambas intervenciones se conforma una mesa de trabajo con representación de los distintos niveles de la Red, a cargo luego de dar curso formal a las intervenciones. Se incorporan a las mesas actores clave de las estructuras institucionales de la red. Los avances y acuerdos son informados y complementados en reuniones del Comité Conductor Local del estudio.

Mesa de trabajo Programa de inducción Marcela Moya, Independencia Trinidad Achondo, Recoleta Sergio Rojas, Huechuraba Cristián Quero, Médico Recoleta Mariuxi Merino, Médica Huechuraba Pablo Navarro, Médico Recoleta Patricia Espejo, CDT CHSJ María Isabel Pino/María Alejandra Gutiérrez – Gestión de las personas SSMN Pilar Giralt – Capacitación SSMN

Mesa de trabajo Modelo de Comunicaciones Dante Alberti, geriatra CHSJ Rosa Roldán, broncopulmonar CHSJ Karen Guzmán, Recoleta Giovanna Rojas, Huechuraba Mauricio Araya, Independencia Patricia Espejo, CDT CHSJ Mariana González, Psiquiatría – Instituto Psiquiátrico Ligia Allel, Diabetóloga CHSJ Juan Ilabaca, APS SSMN, Isabel Abarca, Sub DEIS SSMN

3. Descripción de la intervención programada Diseño e instalación de un programa de inducción al trabajo en Red para el SSMN: Programa de actividades, recursos informativos y audiovisuales sobre el trabajo en red para médicos y profesionales que ingresan a trabajar en establecimientos asistenciales de la Red Norte. Objetivo general: Desarrollar e instalar en la red del SSMN un programa de inducción al trabajo en red de funcionarios, técnicos, administrativos y profesionales que ingresen a trabajar en cualquier punto de la Red del SSMN.

3. Descripción de la intervención programada Objetivos específicos: Desarrollar orientaciones técnicas para la instalación de un programa de inducción al trabajo en red para el conjunto de establecimientos de la red del SSMN en sus distintos niveles Elaborar recursos informativos y audiovisuales propios para la inducción al trabajo en red de funcionarios, técnicos, administrativos y profesionales que ingresen a trabajar en cualquier punto de la Red del SSMN Definir responsabilidades y capacitar a las personas encargadas en el programa de inducción al trabajo en la red Norte. Desarrollar mecanismos de evaluación para el proceso de inducción al trabajo en red que pueda ser aplicado como parte de las actividades del programa. Realizar una campaña de difusión del programa de inducción al trabajo en red del SSMN para asegurar su instalación.

3. Descripción de la intervención programada Metas o resultados esperados: Generar identificación, conocimiento y valoración del trabajo en Red en funcionarios técnicos, administrativos y profesionales que ingresan a trabajar en establecimientos asistenciales de la red pública de atención en el SSMN. Generar conocimiento compartido entre funcionarios y profesionales de la Red, sobre sus niveles, funciones y los aportes al continuo de atención en salud de cada nivel asistencial, como parte de objetivos territoriales comunes. Informar a funcionarios y profesionales que ingresan a la Red acerca de mecanismos de articulación, cartera de servicios, arsenal farmacéutico disponible y otras informaciones relevantes para la coordinación entre niveles. Mejorar los niveles de conocimiento y vínculo entre funcionarios y profesionales de la red asistencial del SSMN.

3. Descripción de la intervención programada Construcción de un modelo de comunicación regular entre médicos/as y otros/as profesionales de los distintos niveles de atención, con la instalación de una nueva actividad de intercambio para la gestión clínica. Desarrollo de recursos de información, medios y actividades para la comunicación e intercambio, que aporten al desarrollo de confianzas y gestión conjunta de la atención entre profesionales de equipos de atención de adultos crónicos atendidos en la Red del SSMN. Se espera la instalación de una nueva actividad orientada a la gestión conjunta de la atención en al menos una especialidad.

3. Descripción de la intervención programada Objetivo general: Mejorar e instalar nuevas prácticas de comunicación e intercambio regular entre profesionales de los distintos niveles de la Red de atención del SSMN, orientadas al reconocimiento y desarrollo de confianzas en la gestión conjunta de la atención de adultos crónicos en la Red. Objetivos específicos: Identificar y analizar canales y buenas prácticas de comunicación e intercambio regular que existen entre profesionales de los distintos niveles de la atención del SSMN Generar e implementar un modelo de comunicación entre médicos/as y otros/as profesionales de los distintos niveles de la atención del SSMN que considere como punto de partida los aprendizajes de las buenas prácticas locales Instalar una nueva actividad para la gestión clínica conjunta entre especialistas del CHSJ y equipos de APS de las comunas participantes del área de intervención

3. Descripción de la intervención programada Metas o resultados esperados: Mejorar la eficiencia del uso de TICs entre médicos/as y otros/as profesionales de los distintos niveles de la Red de atención del SSMN. Generar comunicación y vínculo entre médicos/as y otros/as profesionales de los equipos de los distintos niveles de atención de la Red del SSMN. Mejorar los niveles de comunicación y confianza entre los equipos involucrados en el proceso. Mejorar aspectos de la continuidad de la atención de los/as usuarios/as relativos a la comunicación y acuerdo entre los/as médicos/as y profesionales que les atienden en la red.

3. Descripción de la intervención programada Acciones para facilitar avances y procesos de instalación del sistema único de información para el SSMN Acompañamiento de un proceso liderado por el SSMN. Actividades de facilitación. La evidencia levantada por el estudio ha jugado un rol importante en la constatación de esta necesidad por los equipos de todos los niveles de atención. Si bien existen desarrollos en curso a nivel del SSMN y se trata de una meta a nivel nacional, a nivel local los diálogos inter-niveles que han tenido lugar en el CCL han generado la manifestación de voluntades de actores relevantes de los distintos niveles para contribuir al objetivo común. Las actividades son parte de una respuesta a condiciones y oportunidades emergentes y no tienen una planificación desde el estudio. A nivel de propuestas, en el CCL plantean la necesidad de apoyo en abogacía y en la capacitación de equipos para la gestión del cambio. Desde el análisis de resultados de estudio y de la observación realizada se visualiza a médicos/s triadores/as administrativos/as encargados/as de la digitación como público objetivo relevante para capacitación en coordinación y continuidad de la atención en RISS.

4. Facilitadores implementación Programa Inducción Estrategia RISS impulsada actualmente desde el Minsal Discurso institucional de integración de la atención de salud. Visualización de la necesidad de materializar el rol de gestor de red del SSMN y de la limitada visión de red presente en los médicos y equipos de los distintos niveles. Existencia de una normativa ministerial en relación a procesos de inducción (Norma 23) en los Servicios de Salud, que visualiza la importancia de la realización de procesos de inducción, con respaldo en diversas leyes vigentes. Sensibilidad acerca de la necesidad de contar con un proceso de inducción eficiente y voluntad de los/as gestores en los distintos niveles. En el caso de los protocolos de referencia y contra-referencia desarrollados online se detecta la ausencia de algunos desarrollados, la desactualización en otros casos, lo cual representa una oportunidad de mejora y un aspecto a tener presente en los recursos para la inducción. Sensibilidad acerca de la necesidad de un proceso de inducción más organizado y voluntad de participar de profesionales en los distintos niveles

4. Dificultadores implementación Programa Inducción Distintas administraciones comunales complejizan acuerdos institucionales. Alta demanda asistencial en todos los niveles, especialmente en el nivel secundario (con diferencias estacionales). Elecciones municipales en octubre de 2016 Rotación médica Alta proporción de médicos/as y otros funcionarios extranjeros Tiempos limitados de funcionarios y profesionales para actividades no asistenciales. Falta de recursos profesionales. Mayor debilidad en los procesos de inducción existentes para administrativos/as. Falta de información compartida, la cual deberá ser levantada desde los distintos niveles para dar contenido a los recursos de inducción que serán elaborados.

4. Facilitadores implementación Act. Comunicación Internivel Discurso institucional de integración de la atención de salud. Compromiso de Gestión 2016 del MINSAL (1 y 7) Acceso y disponibilidad de TICs  Visualización de la necesidad de comunicarse entre los equipos de los distintos niveles para asegurar la continuidad de la atención. Experiencias valoradas localmente de comunicación inter nivel en la red del SSMN (Salud Mental, Materno-infantil). Participación de profesionales no médicos en acciones eficaces de enlace entre especialidades y APS. Voluntad y carisma de médicos/as que realizan actualmente actividades Sensibilidad a partir de los resultados del estudio acerca de: la necesidad de comunicarse y consultar las dudas clínicas entre niveles; las consecuencias de la falta de continuidad de la atención en la salud de los/as usuarios/as; Percepción de falta de oportunidades de actualización y desarrollo profesional en APS Acceso y voluntad de especialistas y profesionales de APS para el uso de TICs en la comunicación inter-nivel.

4. Dificultadores implementación Act. Comunicación Internivel Distinto nivel de desarrollo y soportes comunicacionales entre comunas. Alta demanda asistencial en todos los niveles, especialmente en el nivel secundario (con diferencias estacionales). Convivencia distintas lógicas para la vinculación y la coordinación entre niveles Distintos modelos de comunicación y articulación propuestos desde cada especialidad. Escasos incentivos asociados a metas de coordinación frente a metas programáticas. Tiempos limitados de funcionarios y profesionales para actividades de enlace inter nivel. Funcionamientos fragmentados en las prácticas de los equipos. Devaluación y desconocimiento del trabajo realizado en el otro nivel de atención. Invisibilización de las responsabilidades clínicas en la continuidad de la atención cuando usuarios/as transitan hacia el otro nivel. Falta de sistematización y evaluación de experiencias en curso que son valoradas en su aporte a la comunicación y confianza entre profesionales. Desencanto con el servicio público y presencia de intereses económicos y de desarrollo fuera de la red.

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