CASO CLÍNICO SERVICIO DE MEDICINA

CONSULTORIO EXTERNO FILIACION NOMBRE APELLIDOS: I.R.M.A. EDAD: 31 AÑOS LUGAR DE NACIMIENTO: Torata FECHA DE NACIMIENTO: 03/12/85 ESTADO CIVIL : Soltero GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5ºto sec OCUPACION : Almacenador de documentos

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ITIEMPO DE ENFERMEDAD: +-1 año INICIO: insidioso CURSO: progresivo Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses nota estrías violáceas en abdomen y brazos, hace 1 mes percibe aumento de volumen en cara, abdomen, y piernas, hace dos semanas cuadro se exacerba presentando además disnea a moderados esfuerzos. FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO : anteriormente 5 platos al dia, actualmente 2 platos SED: 2 vasos de agua al dia, últimamente paciente refiere aumento sed ORINA: aumentada en frecuencia SUEÑO: Aumentado HECES: 2 veces al dia

ANTECEDENTES: TBC( -) Asma ( - ) DM (-) HTA ( - ) RAM (-) Antecedentes juveniles: Acné desde los 20 años de edad Medicación: Lorexona ( loratadina + dexametasona) 1 tab c/ 24h por 1 año

EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en AREG,BEH, MEN LOTEP Signos Vitales: FC: 112 lpm FR: 22 rpm PA: 110/70 mmhg T: 36.6 PESO: 93 TALLA: 1.69 IMC: 37.2

EXAMEN FISICO REGIONAL: 1.- PIEL :tibia al tacto, TCSC aumentado, en cara se evidencia cicatrices de acné, y se puede visualizar aun acné reciente, presencia de estrías violáceas en hemiabdomen inferior y brazos, presencia de edema ++/+++ en miembros inferiores. 2.- CABEZA: Normocefalo, no tumoracones; cara en forma de luna llena 3.- OJOS: Simetricos pupilas isocoricas, reactivas a la luz cojuntivas alpebrales rosadas 4.- OREJAS simétricas bien implantados, conducto auditivo externo permeable. 5.- NARIZ: centrada piramidal fosas nasales permeables. 6.- BOCA: simétrica, comisuras labiales simétricas, mucosas semihumedas. 7.- FARINGE no congestiva. 8.- CUELLO: cilíndrico, móvil, presencia de acantosis nigricans, giba dorsocervical, no ingurgiacion yugular, no tumoraciones ni adenopatías. 9.- TORAX: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. 10. CARDIOVASCULAR ruidos cardiacos rítmicos normofoneficos, no soplos.

11.- ABDOMEN: blando globuloso no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA (+) 11.- ABDOMEN: blando globuloso no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA (+) 12.- GU: PPL (-) PRU (-) 12.- GU: PPL (-) PRU (-) 13.- RECTAL: Diferido 13.- RECTAL: Diferido 14.- No adenopatías No adenopatías EXTREMIDADES: dificultad a la marcha 15.- EXTREMIDADES: dificultad a la marcha 16.- SNC: despierto no signos meníngeos ni de focaliacion SNC: despierto no signos meníngeos ni de focaliacion.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO SINDROMICOS 1.- Sindrome de cushing 2.- síndrome edematoso

DIAGNOSTICOS DE INGRESO A PISO Sindrome de Cushing iatrogenico. Sindrome de Cushing iatrogenico. Obesidad tipo 2 Obesidad tipo 2 Descartar diabetes mellitus tipo 2 Descartar diabetes mellitus tipo 2 Descartar dislipidemia Descartar dislipidemia Descartar insuficiencia suprarenal Descartar insuficiencia suprarenal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PEDIDOS EN PISO 1.- Cortisol basal 2.- Perfil lipidico 3.- perfil hepático 4.- hemograma 5.- ecografía renal 6.- EKG 7.- Rx. De torax 8.- ECO: 9.- PROTEINURIA EN 24H 10.- DEPURACION DE CREATININA COLESTEROL: 221 mg% COL HDL: 55 mg% COL LDL: 118 mg% TRIGLICERIDOS: 138 mg% BIL TOTAL 0.7 BIL DIRECTA 0.55 BIL INDIRECTA: 0.15 TGO: 49 TGP: 40 HbA1c: 6.54 F. ALCALINA 133 UREA: 54 PROTEINAS: 6 ALBUMINA: 4.9 GLOBULINA: 1.1 PCR: REACTIVO + LEUCOCITOS: 8600 HB: 15.4 HTO: 46 E:01%, S:81%, Ab:- L: 17%, M: 01% VSG:7% 2.05 mcg/ dL Riñones de caracteres ecográficos normales NO PATOLOGICO 2.3 gr/24h 1.13 ml/min EKG NORMAL

TRATAMIENTO Dieta blanda hiposodica hipograsa Dieta blanda hiposodica hipograsa Prednisona 20mg ½ tab Mañana 8am y ½ tab 3pm Prednisona 20mg ½ tab Mañana 8am y ½ tab 3pm Furosemida 20mg c/12h EV. Furosemida 20mg c/12h EV. Omeprazol 40mg c/12 EV. Omeprazol 40mg c/12 EV. Prednisona ½ tab 8 am y 1/3 tab 3pm Prednisona ½ tab 8 am y 1/3 tab 3pm Atorvastatina 20mg 1 tab en la noche Atorvastatina 20mg 1 tab en la noche Prednisona 20mg 1 tab 8am ½ tab 3pm Prednisona 20mg 1 tab 8am ½ tab 3pm

GRACIAS..