Arritmias y trastornos de la conducción cardíaca

Objetivo de la clase Lograr que los alumnos reconozcan las arritmias mas frecuentes y que sean capaces de identificarlas en un paciente monitorizado, así como también los trastornos de conducción eléctrica, para aplicar cuidados de enfermería correcta y oportuna

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA *EL NODO SINO- AURICULAR *HACES INTERNODALES, ANT, MEDIO Y POST. *NODO A-V, *HAZ DE HIZZ (DER E IZQ) *FIBRAS DE PURKINJE.

ONDA P ONDA R ONDA T ONDA S ONDA Q

RITMO SINUSAL Ondas P precede al Complejo QRS. Ondas P positivas y solo negativa en aVR. Intervalos R – R regulares. Frec. Cardiaca entre 60 – 100 Lat./min.

I n t e r v a l o s Intervalo PQ PR: Se denomina así, al espacio que va del inicio de la Onda P al comienzo de la Onda R. Valor normal: 0.12 – 0.20 segundos COMPLEJO QRS: Corresponde a la activación del miocardio ventricular. Valor Normal: 0.06 – 0.12 segundos Intervalo PQ Es el espacio medido entre el “inicio” de la onda P y el “inicio” del QRS . Varía con la edad y con la frecuencia cardíaca Normalmente no debe medir mas de 0,20seg ni menos de 0,12seg.

ARRITMIAS

Arritmias Causas Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco. Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: Uno de los mecanismos eléctricos falla por falta de generación del impulso eléctrico. El impulso eléctrico se origina en un sitio erróneo. Los caminos para la conducción eléctrica están alterados. Causas Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: Uno de los mecanismos eléctricos falla por falta de generación del impulso eléctrico. El impulso eléctrico se origina en un sitio erróneo. Los caminos para la conducción eléctrica están alterados. Hay diferentes clasificaciones de las arritmias: Por su origen Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrículos: en las aurículas o en el nodo aurículo-ventricular. Ventriculares: Se originan en los ventrículos.

Clasificación de las Arritmias Las arritmias se clasifican: Por su origen Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrículos: en las aurículas o en el nodo aurículo-ventricular. Ventriculares: Se originan en los ventrículos.

Por su frecuencia cardiaca Rápidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm. Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lm. Por su causa Fisiológicas: Originadas por una alteración orgánica o de otro nivel (anemia, taquicardia en el ejercicio, bradicardia sinusal producida en el entrenamiento deportivo, etc.). Patológicas: No atribuibles a causa secundaria alguna.

Por su repetición Crónicas: De carácter permanente. Paroxísticas: Se presentan en ocasiones puntuales.

Síntomas de las arritmias Las arritmias pueden causar síntomas muy importantes: Palpitaciones Disnea Angor Síncope y PCR Muerte

Pronóstico Las bradiarritmias tienen un pronostico bueno después de ser tratadas. Las taquiarritmias supraventriculares tienen un pronóstico favorable, aunque sus síntomas pueden ser muy molestos. Las taquiarritmias ventriculares son procesos graves que pueden provocar una muerte súbita Tratamiento Tratar la causa de la arritmia(cardiopatía isquémica) Los fármacos anti arrítmicos sólo se emplean para tratar los síntomas

Taquicardia sinusal: Es fisiológica. No precisa tratamiento, pero sí se debe actuar sobre la causa Su ECG: Onda P tiene Morfología Normal. Frecuencia Auricular: 100 a 179 / min. Frecuencia Ventricular: 100 a 179 / min. Las Ondas P preceden al Complejo QRS.

Taquicardia sinusal: Etiología: Fisiológicas: Ejercicios, Ansiedad, Dolor... Patológicas: Fiebre, Anemia, Hipovolemia, Hipoxia... Endocrinas: Hipertiroidismo Farmacológicas: Adrenalina, Salbutamol, Alcohol, Cafeína...

Extrasitoles supraventriculares: Contracción precoz de origen auricular (onda P anormal o no existe), siendo el QRS normal. No pausa compensadora. Son muy frecuentes, benignas y angostas no precisan tratamiento.

Taquicardia supraventricular: F.C. entre 150- 250 lxm. Generalmente de QRS estrecho. Pueden aparecer ondas P precedentes anómalas, o no visualizarse. Ej: Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV)

Fibrilación Auricular Características Se caracteriza en el ECG de oscilaciones irregulares de la línea de base Ondas P: Ausentes. Onda “ f ” oscilantes en la línea iso-eléctrica Producen depolarizaciones auriculares múltiples y desorganizadas FC 400 y 700 por min. Ritmo Ventricular irregular ( R – R Irregular ).

F I B R I L A C I Ó N A U R I C U L A R

Manifestaciones El paciente relata palpitaciones rápidas e irregulares, pudiendo agregarse otros síntomas, tales como: disnea, angina e incluso síncope. Los pacientes con FA tienen riesgo de presentar embolias sistémicas.

Tratamiento Se puede lograr mediante el uso de antiarrítmicos (cardioversión farmacológica) Cardioversión eléctrica: aplicando corriente continua a través de la pared toráxica

Cardioversión farmacológica Amiodarona : 150 mg IV en 15 min, seguidos de una infusión de 600 a 900 mg/ 24 Hrs. Digitálicos: Lanatosido C : 0.8 mg IV ; 0.4 mg a las 2 hrs. B.Bloqueadores : Propranolol : 1-5 mg IV en 10 min. Bloqueadores del Calcio : Diltiazem : 20 mg IV en bolo; se puede repetir a los 15 min. Infusión de 5-15 mg/h Verapamilo : 5-10 mg IV en 2-3 min. Se puede repetir a los 30 min.

Cardioversión Sincronizado a las ondas R del ECG, tratando de evitar el periodo refractario y la FV. Indicada en las arritmias rápidas con compromiso clínico y refractarias al TTO médico. Descarga entre 50 a 100 joule No olvidar que previo a la cardioversión se necesita un periodo de al menos 1 semana de anti coagulación( EV u oral)

Flutter “ Aleteo ” Auricular Es una arritmia auricular de alta frecuencia (alrededor de 300 por minuto) Se reconoce en el electrocardiograma por las”ondas “en serrucho” en las derivaciones D2, D3 y AVF. Compromete severamente la hemodinámica de los pacientes. suele ser inestable tendiendo a convertirse en ritmo sinusal o en fibrilación auricular. A veces puede establecerse como una arritmia crónica.

Tratamiento La Cardioversión Eléctrica (CVE) con corriente continua es el tratamiento mas efectivo para la interrupción del flutter auricular sostenido. Generalmente se requiere baja energía (<50 joules). En la prevención de flutter auricular recurrente pueden utilizarse antiarrítmicos como Amiodarona.

ARRITMIAS V E N T R I C U L A R E S Extrasístoles Ventriculares . Taquicardia Ventricular Otras formas de Taquicardia: a.- Torsade de Pointes. b.- Bi-direccional. c.- Flutter Ventricular. 4. Fibrilación Ventricular. 5. Asistolía Arritmias letales

1. Extrasistoles ventriculares: Contracciones prematuras de origen ventricular: QRS anchos, onda T suele estar opuesta al QRS Criterios de benignidad: Unifocales (todos misma morfología) No acoplamientos (bigeminismo, trigeminismo) ni pareados No asociados a cardiopatía.

Bigeminismo Trigeminismo Cuatrigeminismo

2.-Taquicardia ventricular: Toda taquicardia con QRS anchos sin ondas P visibles, será considerada de origen ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. De Frecuencia: 140 a 240 L/ mto. Es rara en Pediatría y es generalmente grave.

Taquicardia ventricular

Tratamiento Las TV mal toleradas requieren cardioversión eléctrica sincronizada. Cargas bajas (10-50 Joules) son muchas veces suficientes Si la arritmia no se asocia a Insuficiencia Cardiaca, hipotensión, angina, o signos de hipo perfusión cerebral, puede intentarse la conversión mediante antiarritmicos intravenosos como Amiodarona o Lidocaina

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Ondas P no son Identificables Complejos Ventriculares son rápidos, irregulares y grotescos. Tamaño variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

Desde un punto de vista clínico determina colapso cardiocirculatorio y daño neurológico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia Causas mas frecuentes de fibrilación ventricular son la isquemia miocárdica y la presencia de taquicardia ventricular que degenera en FV

El tratamiento Es la desfibrilación eléctrica asincrónica (200- 300joules) asociada a maniobras de resucitación cardiopulmonar. En los casos de riesgo de recurrencia la alternativa de elección es el Implante de un Desfibrilador.

Asistolía Suspensión de la actividad eléctrica

Trastornos de la Conducción o Bloqueo cardíaco Aurículo ventricular

Bloqueos auriculo ventriculares El término indica una alteración en la conducción de los impulsos eléctricos desde la aurícula al ventrículo a través del nodo auriculo ventricular y del haz de His. o en sus ramas. Los bloqueos pueden ser de I, II o III grado.

Los de primer grado: Consisten en la simple prolongación del tiempo de conducción, en uno o varios sitios del sistema especializado. Siempre hay onda P previa al complejo QRS Intervalo PR anómalo > de 0,20 seg; no hay variación entre los latidos QRS normal

Bloqueo de II grado Indica que solo algunos de los impulsos auriculares son conducidos a los ventrículos. Son de dos tipos: 1. Mobitz I o Wenckebach ,en el cual hay un alargamiento progresivo del tiempo de conducción hasta que un impulso es bloqueado en forma total,

2. Mobitz II, donde se produce el bloqueo súbito de un impulso, sin que exista alteración previa en la conducción.

En los de tercer grado o AV completo existe un bloqueo completo, ningún impulso auricular es conducido a los ventrículos. ondas P completamente bloqueadas con frecuencia auricular y ventricular independientes, generalmente la frecuencia ventricular es más lenta y regular. El complejo QRS es normal (estrecho) si se origina en el nódulo AV o ancho si el origen es por debajo de la bifurcación del haz de His

Bloqueos de I-II-III grado

Las manifestaciones clínicas : Son variables: El usuario, suele quejarse de palpitaciones y cuando se bloquean varios impulsos consecutivos. Es frecuente que se consulte por sensación de mareo y por pérdida de conocimiento. Sincope PCR

Tratamiento : Se pueden usar los vago líticos para tratar de mejorar la conducción sino-auricular como atropina o isoproterenol. Existe consenso en que los bloqueos de primer grado no requieren terapia específica. Por el contrario, en los casos de bloqueos tipo Mobitz II se sabe que progresan a bloqueo AV completo, son de mal pronóstico y requieren marcapaso definitivo

Tratamiento: Marcapaso transitorio

Bloqueos de rama Ocurren en la rama derecha o izquierda del Haz de His. Va a traer como consecuencia un retardo en la depolarización del ventrículo respectivo lo que se va a traducir en un ensanchamiento del QRS. De acuerdo al grado de ensanchamiento de éste se clasifican en completos o incompletos. Ondas P normales; PR normal y QRS de anchura superior a 0,12 segundos

El Has de His de divide en rama derecha que distribuye el impulso al ventrículo derecho y rama izquierda que se divide en 2 fascículos: - Anterior o antero superior VI - Posterior o posteroinferior de VI TIPOS DE BLOQUEOS   BLOQUEO DE RAMA DERECHA BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA HEMIBLOQUEO IZQUIERDO ANTERIOR HEMIBLOQUEO IZQUIERDO POSTERIOR

Características Bloqueo de rama derecha: QRS con morfología rSR’ en V1 y V2. Ondas T generalmente negativas en estas derivaciones

Bloqueo de rama izquierda: QRS con morfología RR’ en V5 y V6. Ondas T generalmente negativas en estas derivaciones.

Proceso de atención de Enfermería

Si consideramos que las manifestaciones clínicas del Usuario son variables: Asintomáticas Sensación de mareo Pérdida de conocimiento. Palpitaciones Disnea, cianosis Crisis de Stocke Adams. Síntomas de shock: Sudoración, hipotensión Dolor Y la etiología de las arritmias y los trastornos de la conducción son:

1. T. cardíacos: arteriosclerosis, IAM, IC, HTA, miocardiopatía… 2. Respuesta secundaria a enfermedades sistémicas: Anemia, hipotiroidismo, hipotermia 3. Toxicidad farmacológica: anti arrítmicos, antineoplásicos… 4. Desequilíbrio eletrolítico: hiper o hipo: Na, Ca, K, Mg Las respuestas humanas y los probl. interdependientes también son variados:

Riesgo y/o disminución del gasto cardiaco debido a alteración del ritmo cardiaco…… Dolor….. debido a proceso isquémico del miocardio… Problemas respiratorios …..debido a alteración de la ventilación perfusión, o por compensación de alteraciones acido base. Deterioro del patrón sueño,….. debido a temor a la muerte…. Ansiedad ….debido a cambio en su estilo de vida…. Intolerancia a la actividad …debido a debilidad y /o cansancio por desequilibrio entre demanda y aporte……

7. Angustia …..debido a sensación de muerte o cambio de rol….. 8. Riesgo de lesión, por caída debido a Sincope o mareos …… 9. Problemas respiratorios ….debido a déficit de transporte ( anemia)….. 10. Alteraciones electrolíticas ….debido a aumento de las pérdidas o déficit en la eliminación….. 11. ETC ETC ETC. RIESGO VITAL DEBIDO A FALLA DE LOS SISTEMAS COMPENSATORIOS DE LA CAIDA DEL DEBITO CARDIACO