Diagnósticos diferenciales y escalas de medición Dra. Patricia Montero Vega Hospital Mexico 2011

Pacientes de primera vez La historia clínica, examen físico y examen mental es el paso mas importante En general, inicio de síntomas psiquiátricos después de los 40 años, sugiere una etiología “orgánica” hasta que no se demuestre lo contrario Historia familiar Historia de enfermedades crónicas, endocrinas o metabólicas Siempre hacer un fondo de ojo para descartar papiledemas Tamizaje de drogas

Tipos de estudios Laboratorio: “habituales”: VDRL, HIV, hepatitis, AR: descarar etiologìas infecciosas o reumatològicas con presentaciones psiquiàtricas PFT Historia de pérdida de peso: descartar CA Exámenes orientados como PL, TAC

Exámenes que pueden orientar un diagnóstico Aldolasa: aumenta con el abuso de ipecacuana: trastornos de la alimentación Fosfatasa Alcalina↑: hiperparatiroidismo, enfermedad hepática, metástasis hepáticas, fallo cardíaco, uso de fenotiazinas y anemia perniciosa (B12) Amilasa: aumenta en la bulimia Bicarbonato: ↑ con abuso de laxantes, vómitos, ↓ hiperventilación, uso de esteroides anabólicos Calcio: ↑ hiperparatiroidismo, metástasis óseas; trastornos del humor, psicosis; ↓ hipoparatiroidismo, depresión, uso crónico de laxantes, falla renal

Exámenes de gabinete Cloruros: ↓ bulimia, vómitos Glicemia Calcio: ↑ hiperparatiroidismo, metástasis óseas; trastornos del humor, psicosis; ↓ hipoparatiroidismo, depresión, uso crónico de laxantes, falla renal Cloruros: ↓ bulimia, vómitos Glicemia Proteínas totales: ↑ mieloma múltiple, mixedema, SLE; ↓ en cirrosis, desnutrición, sobreidratación, afecta los medicamentos que ligan a proteínas

Exámenes que pueden orientar un dx Creatinina fosfokinasa: ↑ Síndrome maligno neuroléptico, abuso inyecciones IM, rabdiomiolisis, sujeciones prolongadas Folatos: ↓ alcoholismo, fenitoína, estrógenos orale Magnesio: ↓ alcohol, asocido a agitación, convulsiones, delirium; ↑ panhipopituitarismo Potasio: ↓ cirrosis, alcalosis metabolica, abuso de laxantes, abuso de diurèticos, abuso de esteroides anabòlicos; ↑ en hiperkalemia, ansiedad en arritmias cardiacas

Otros Sodio: ↓en hipadrenalismo, mixedema, diarrea, polidipsia, uso de carbamazepina, abuso de esteroides anabòlicos, uso de litio B12: ↓anemia megaloblástica, psicosis, fatiga, agitación, demencia, delirium

Metales Plomo: apatía, irritabilidad, anorexia, confusión Mercurio: psicosis, fatiga, apatía, ↓memoria, labilidad emocional Manganeso: Síndrome Parkinson “like”, “manganese madness” Aluminio: demencia Arsénico: fatiga, bloqueos, pérdida cabello Cobre: Wilson Bromuros: psicosis, alucinaciones, demencia (especialmente si los cloruros séricos están ↑)

Otros diagnósticos diferenciales Depresión: puede ser un síntoma de la disfunción tiroidea, deficiencia de folatos, enfermedad de Adison, artritis reumatoidea, lupus, Parkinson, demencia y uso de algunos medicamentos Ansiedad: crisis convulsivas, síndrome post-concusional, disfunción tiroidea, disfunción paratiroidea, hiperadrenalismo, hipoglicemia, feocromocitoma, efectos de algunas drogas, abuso de alcohol o barbitúricos, IM, prolapso de la válvula mitral, EPOC, porfiria

Otros Pacientes de la tercera edad: 30% pueden tener anemia, que puede llevar a debilidad, fatiga, síntomas depresivos, pérdida de motivación, agitación o confusión Melatonina: ↓trastorno afectivo estacionario Anticuerpos antinucleares: delirium, psicosis, alteraciones del humor por lupus Anticoagulantes de lupus: uso de clorpromazina Tiempo protrombina: cirrosis Test Coomb: anemia hemolítica asociada a uso de clorpromazina, fenitoína, levodopa, metildopa.

Otros Porfirinas en orina: porifiria Catecolaminas, acido vanililmandelico: feocromocitoma Abuso de sustancias EKG aun en pacientes jóvenes Excluir embarazo

Neuroimágenes Indicación: psicosis de primera vez, delirium de primera vez, demencia primera vez Pacientes > 50 años, dudas en el examen neurológico, historia de TCE con PC, previo a TEC. TEC: hemorragia o trauma agudo, identificación de calcificación, cuando la RM está contraindicada RM: cuando se requiere resolución en tejido suave, cuando se sospecha patología en la fosa posterior o cuando la radiación está contraindicada

OTROS PET scanning SPECT scanning Funcional MRI EEG Potenciales evocados (auditivos, somatosensoriales, visuales) Polisomnografía Estimulación magnética transcraneal

Otros Marcadores genéticos Marcadores biológicos: Acido homovanílico: DA metabolito: ↓con tx antipsicòtico, predice buena respuesta tx 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG en orina de 24 h): NE: ↓niveles en bipolares ≥ monopolares, ↓puede predecir respuesta a imipramina, ↑asociados a la desesperanza aprendida, ↓asociados a aumento del riesgode conducta suicida 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)(LCR): 5-HT: ↓asociado a conducta agresiva, suicida, impulsividad, conducta alterada infantil, intentos suicidas violentos, depresión, convulsiones, etilismo

Otros ↑Asociados con ansiedad, obsesiones y conducta de inhibición Triptófano (sérico):aa: ↓reportados en depresión, dieta baja en triptófano precipita depresión Serina (sérica): aa: ↑asociados con psicosis (evidencia bajo nivel de actividad de la hidroximetiltransferasa)

Marcadores genéticos Huntington: Cr4, brazo corto, autosòmico dominante, 100% penetrancia Alzheimer: cr21, cerca del gen precurson dela proteína amiloide X frágil: crX: asociado al autismo infantil, y retardo pervasivo del desarrollo Portadores X-frágil: crX: probable asociación al spectrum esquizofrénico, enfermedades crónicas del humor Alcoholismo, Tourette, DAcH, SEPT: A1 alelo del receptor D2: mutación del alelo puede actuar como modificador del gen

Pruebas neruopsicológicas Luria-Nebraska The Boston Process Approach Lenguaje receptivo y expresivo Habilidades viso-espaciales Funciones ejecutivas y pensamiento abstracto Función motora y sensorial Función emocional Depresión vs. demencia: mini-mental (Folstein) DA:

Escalas Realiability y validez Auto- o hechas por el clínico Entrevistas estructuradas (DIGs) MINI Escalas depresión: Hamilton, Zung, Beck Escalas ansiedad: Hamilton, Yale-Brown Esquizofrenia: BPRS, escala de síntomas positivos y negativos Manía: Manic State rating scale: MSRS, Y-mrs Personalidad; MMPI, SCID-II Abuso de sustancias Funcionamiento social Efecto secundario de los medicamentos