Dra. Iliana González Pezzat R1CG Caso Clínico Dra. Iliana González Pezzat R1CG

Ficha de Identidad JMFS Masculino 24 años Estudiante Originario de Tabasco Reside en el Distrito Federal

Antecedentes Heredo-Familiares Sin importancia para el padecimiento actual.

Antecedentes Personales no Patológicos Casa propia con todos los servicios de urbanización Contacto con perros Inmunizaciones completas Hábitos higiénicos adecuados Alimentación inadecuada Viaje reciente a Estados Unidos

Antecedentes Personales Patológicos Niega alérgicos y transfusionales Niega Diabetes e Hipertensión Obesidad grado 2 Tabaquismo ocasional

Quirúrgicos Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con “Y” de Roux) Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético.

Padecimiento Actual 7 días de evolución Dolor abdominal difuso, sensación de plenitud y distensión abdominal. Fiebre 2 días antes del internamiento 39.4°C

Cuadro Agudo Malestar general Astenia Adinamia Hiporexia Fiebre Escalofríos Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo 10/10

Exploración Física Deshidratación, diaforesis Fascies dolorosa Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida No canaliza gases No irritación peritoneal

Signos Vitales TA: 120/60mmHg FR: 24xmin FC: 113xmin T: 39.2°C Peso: 92Kg Talla: 1.80mts

Laboratorios BH: Hemoglobina 14.6 g/dl Hematócrito 42.3% Volumen Corpuscular medio 82.5fl Hemoglobina corpuscular media 28.4 Plaquetas 317,000/mm3 Leucocitos 17,800/mm3 Neutrófilos Segmentados 77% Bandas 0 Linfocitos 9%

Química Sanguínea Glucosa 86mg/dl Nitrógeno Ureico 10mg/dl Creatinina 0.94mg/dl Urea 21.4mg/dl Proteínas totales 7.4mg/dl Albúmina 4.1mg/dl

Electrolítos Séricos Cálcio 9.5mg/dl Fósforo 2.51mg/dl Sodio 138mEq/L Potasio 3.61mEq/L Cloro 101mEq/L

Bilirrubinas totales 1.30mg/dl Tiempos: Tiempo de Protrombina 13.10seg Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg Tiempo de Trombina 18.20seg

Examen general de Orina Amarillo Ligeramente turbio Ph: 6.0 Leucocitos: Negativos Glucosa: 50mg/dl Proteínas: 100mg/dl

Hemocultivos Sin crecimiento

Radiografía Simple de Abdomen 2 Posiciones Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo. Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localización

Tomografía

Diagnósticos diferenciales Obstrucción Intestinal Absceso intraabdominal Hernia interna post bypass gástrico Fuga de la anastomosis Adherencias Perforación Intestinal

Laparoscopía Diagnóstica

Cirugía Realizada Laparoscopía diagnóstica Laparotomía exploradora Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral. Lavado de cavidad y cierre Drenaje

Tratamiento médico Ertapenem 1gr/24hrs Metronidazol 500mg/8hrs Ondansetrón 4mg/24hrs Omeprazol 40mg/24hrs Metoclopramida 10mg/12hrs Ketorolaco 30mg/6hrs

Cultivos Líquido de absceso en cavidad peritoneal Kleibsiella pneumoniae Enterococus faecalis Proteus mirabilis Escherichia Coli

Anatomía patológica Tejido enviado: Anastomosis yeyuno-yeyunal

Descripción Macroscópica En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm.

La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro.

Diagnóstico Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua. Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa.

Bypass Gástrico Revisión

Bypass Gástrico La obesidad, grave problema de salud pública 300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus complicaciones. 100 billones de dólares se gastan anualmente. Cirugía Bariátrica

Tratamiento Quirúrgico Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida. Indicaciones: IMC 40 o más. IMC 35-40 con dos o más comorbildades. Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados.

Principales Complicaciones Tempranas: Fuga de la anastomosis 1-4% Infección de herida quirúrgica 2% Edema de la boca anastomotica 2% Tardías: Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal.

Fuga de la anastomosis 1-5.6% 0-28 días Taquicardia, fiebre dolor abdominal Drenaje purulento Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.09.023

Hernias Internas Incidencia 1% 5.8% de las causas de obstrucción intestinal Externas e Internas Transmesentéricas y transmesocólicas 8% Retroanastomóticas Epigastralgia, Náusea, Vómito, Obstrucción intestinal AJR:186, March 2006

AJR:186, March 2006

¿Se perforan las anastomosis yeyuno-yeyunales?

Busqueda en PubMed con los términos Perforation Gastric bypass Roux-en-Y Jejuno-Jejunal anastomosis Solo se encontraron dos publicaciones

Perforación de la yeyuno-yeyuno Extremadamente rara Puede presentarse meses después No se relaciona con la técnica en si ¿Aumento de la presión intraluminal? ¿Uso de AINES? ¿Absorción de los puntos de sutura?

Diagnóstico La clínica no parece ser muy orientadora Tomografía computada Aire libre ¿Absceso? Laparoscopia diagnóstica

Tratamiento Cierre primario del defecto Resección del segmento intestinal Puede ser laparoscópico

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