CASO CLINICO Ficha de Identificación. Paciente femenino de 67 años

Presentación del tema: "CASO CLINICO Ficha de Identificación. Paciente femenino de 67 años"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLINICO Ficha de Identificación. Paciente femenino de 67 años
Escolaridad: carrera comercial Estado Civil: Casada Originaria y Residente de la Ciudad de México, D. F.  Antecedentes Heredo familiares  Padre falleció a los 87 años por neoplasia del sistema nervioso central. Madre finada a los 83 años, con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial; tres hijos aparentemente sanos. Resto de antecedentes interrogados y negados. Antecedentes Personales no Patológicos  Habita casa urbana con todos los servicios. No hay datos de hacinamiento ni convivencia con animales. Alimentación adecuada en cantidad y calidad. Baño diario e inmunizaciones completas. Alcoholismo y toxicomanías negadas. Combe (-) Antecedentes Personales Patológicos  Refiere enfermedades exantemáticas de la infancia. Niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos, alérgicos y transfusionales.

2 Padecimiento Actual Inicia hace 3 años con dolor transfictivo en epigastrio (intensidad de 3/10) de 30 minutos de duración, sin irradiaciones, acompañado de distensión abdominal y malestar general, a veces postprandial tardío y otras sin relación con comidas. El cuadro remite espontáneamente y reaparece casi 6 meses después con episodios mensuales de dolor abdominal, ahora más de tipo cólico difuso, y disminución en la consistencia de las heces, recibió tratamiento antiparasitario empírico y en los exámenes de laboratorio sólo se encontraron alteraciones mínimas inespecíficas en las pruebas de funcionamiento hepático. El cuadro nuevamente remite por unos meses con la presencia de algunos episodios de dolor, distensión abdominal, flatulencia, diarrea y datos persistentes de intolerancia a la lactosa. Dos meses antes de su ingreso al hospital aparece esteatorrea que con frecuencia es postprandial, así como incremento en la intensidad del dolor abdominal (8/10).

3 Síntomas Generales: Pérdida de 9 kg de peso en los últimos 6 meses, astenia, y adinamia. Niega fiebre e hiporexia. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Dermatológico: Resequedad cutánea, dermatitis pruriginosa y alopecia Digestivo: Xerostomía, lo referido en el padecimiento actual. Cardiovascular: Palpitaciones y taquicardia Psiquiátrico: Ansiedad con respecto a su condición y síntomas depresivos desde hace 3 meses. Musculoesquelético: Artralgia en ambas rodillas, exacerbado con el trabajo físico Resto de interrogatorio sin datos patológicos Exploración Física Peso: 54 Kg. Talla:1.70m. IMC: TA: 110/60mm/Hg FC: 90/min. FR: 24/min. Temp: 36.5oC Piel seca. Boca con lengua lisa. Abdomen con timpanismo generalizado, zurridos y dolor leve a la palpación profunda en región periumbilical. R

4 Estudios de Laboratorio y Gabinete
Hb: g/dL; Hcto: 31.6%, VCM:73 fL, Leucos: 5300, Plaquetas: 459,000 Bilirrubinas Totales 1 mg / dL. ALT 166 UI. AST 154 UI. DHL 157 UI/L. Proteínas Tot. 6.7 g/dL. Albúmina: 3.1 g/dL. Fosfatasa Alcalina: 183 UI/L. Gammaglutamiltransferasa: 97 UI/L. Tiempo de Protrombina: 15.8 / 12.3 Seg. Carotenos: 39 mg/dL (Nl: g/dL). D-xilosa: 3.09 g/ 5 hrs. (>5g/5hrs). Vit B12: 277 pg/mL Coprológico y coproparasitoscópico: Negativos. Perfil de hepatitis viral negativo, excepto por IgG anti HVA positivo. Hierro sérico: 52 mg/dL y capacidad de fijación dentro de límites normales. Pruebas de función tiroidea sin alteraciones.

5 - Ultrasonido de hígado y vías biliares: Esteatosis hepática grado II
- Ultrasonido de hígado y vías biliares: Esteatosis hepática grado II. Resto bien. - Tránsito intestinal: Tránsito acelerado (material de contraste tanto en estómago como en colon), asas intestinales separadas, con espiculaciones, dilatación, moldeamiento y floculación. - Endoscopia: Duodenitis crónica moderada a intensa con aplanamiento de válvulas conniventes. - Aspirado duodenal: Negativo a parásitos y a crecimiento microbiano. - Biopsia de Duodeno: Atrofia subtotal de las vellosidades, con hiperplasia críptica y linfocitos intraepiteliales - Colonoscopia: Divertículos en colon sigmoides, colon espástico y redundante. Evolución Durante su hospitalización se inicia dieta libre de gluten y lactosa, además de suplementos de hierro y ácido fólico. Al mes de haberse dado de alta había disminución de las molestias abdominales y desaparición de la esteatorrea, los tiempos de coagulación se normalizaron y las ALT y AST bajaron a 97 y 92 UI, respectivamente. Tres meses después continuaba con el mismo manejo dietético y estaba asintomática, con 60 K de peso y con exámenes de laboratorio normales.