Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Dra. Ann Echeverri M. Lic. Georgina Dengo S. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 diabetes@ice.co.cr

Diabetes Mellitus Tratamiento no farmacológico Impacto de la educación en el paciente diabético Currículo educativo Nutrición en la diabetes Ejercicio en la diabetes ( Dra. Echeverri ) Hospital Calderón Guardia – Marzo 2012

“La educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo son componentes fundamentales del tratamiento de la diabetes y contribuyen a la mejoría metabólica y de la calidad de vida” International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. 2009

Impacto de la educación al paciente diabético en la HbA1c Meta-análisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica Diabetes Care 25: 1166 – 1167, 2002

- 2.6 - 2.3 -1.59 - 1.6

Respuestas al tratamiento farmacológico con agentes orales Disminución de GA ( mg/dl ) A1c ( disminución desde la basal) Sulfonilureas 40 – 60 1,0 – 2,0 % Repaglinida/Nateglinida 30,3 1,1 % Metformina 53 1,4 % Rosiglitazona 25 -55 0,1-0,7 % Pioglitazona 20-55 0,3-0,9 % Inhibidores de la a- glucosidasa 20-30 0,5 - 1,0 % Inhibidores DPP IV 20 pp 40 0,7 – 1,1 % Agonistas GLP – I Adapted from Feld S. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):41-82.

La educación al paciente diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia farmacológica oral en la reducción de la HbA1c

Efecto de la educación en diabetes en tiempo de hospitalización y habilidad para trabajar Williams, Gareth. Handbook of Diabetes, 2004

Currículo Educativo del Paciente Diabético

Temario del Currículo Educativo 13 capítulos Generalidades de la diabetes Impacto psicológico Participación familiar Nutrición Actividad física Medicamentos: HGO e insulina Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos Automonitoreo Complicaciones agudas Complicaciones crónicas ; prevención Cuidado de los pies Enfermedad (día enfermo) y viajes Beneficio del buen control diabético

1. Generalidades de la Diabetes Presentación personal y de los asistentes Entrega de números telefónicos (disponibilidad) Entrega de folleto que resume la sesión Definición de diabetes Rangos normales Rangos prediabéticos (prevención) Criterios diagnósticos ( A1c > 6.5 %, ADA 2010) Qué es la insulina y su función

… Generalidades de la Diabetes ¿ Qué pasa en la diabetes ? ( páncreas, hígado, músculo y grasa ) Síntomas de hiperglicemia Diferencias básicas entre tipo 1 y 2

A A Azúcar A A

2. Impacto Psicológico Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir (resistencia psicológica) Diferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazo

3. Participación familiar Involucrar a los hijos del paciente, esposa, etc Los cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familia Explicación del factor hereditario de la DM y énfasis en prevención de la DM

4. Nutrición

Resumen Nutrición y Diabetes Énfasis en que el plan es un estilo de vida y no una dieta a corto plazo Los principales nutrientes a controlar son los carbohidratos y las frutas El concepto fundamental es control de cantidad Una nutrición adecuada es parte fundamental del tratamiento de la diabetes

Diabetes y alcohol No más de un trago al día Acelera la neuropatía Acompañarlo de comida Hipoglicemias Efecto supresor de la gluconeogenesis hepatica Bocas

DIABETES Acelera ateroesclerosis cerebral y coronaria y la ateroesclerosis obliterante

Ejercicio en la Diabetes 150 minutos por semana Tanto el ejercicio como el plan de alimentación son parte fundamental del tratamiento de la diabetes Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011

6. Medicamentos: HGO e insulina Explicación de los diferentes HGO y sus sitios de acción Revisión del HGO que utilizará el paciente Insulina: Aplicación Rotación Almacenamiento Sesión de práctica El objetivo es crear un paciente informado, independiente y capaz de tomar decisiones inteligentes

Diabetes tipo 2: medicamentos disponibles Acarbosa  absorción CHO - I G I Glucose (G) Sulfonilureas Glitinidas  secreción insulina + Insulin (I) Metformina  producción endógena de glucosa - - - + TZD:  Resistencia a Insulina

Lipohipertrofia Lipohipertrofia: refleja el efecto anabólica de la insulina a nivel local . El problema es que la absorción de la insulina es menos predecible. Solución: rotación adecuada

7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos Se resalta la importancia de que el tratamiento está constituido por tres pilares: nutrición adecuada, ejercicio y medicamentos

8. Automonitoreo Resaltar la importancia del automonitoreo Explicación de cómo se usa el glucómetro con su debida práctica en la clínica Entrega del material para recolectar y reportar la información, indicando frecuencia

9. Complicaciones Agudas -Hipoglicemias

Complicaciones Agudas -Hiperglicemias

10. Complicaciones crónicas El objetivo no es asustar sino informar Explicar brevemente las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad macrovascular ( principal causa de muerte ) Enfasis en buen control para reducir riesgo de complicaciones crónicas y mejorar calidad de vida

3x Microvasculatura Nefropatía Enfermedad cardiovascular Retinopatía Neuropatía - impotencia

11. Cuidado de los pies Recomendaciones: Limarse las uñas, no cortárselas No andar descalzo sobre todo en la playa No usar zapatos apretados Los callos deben ser tratados por médico o podóloga

Urgente ¡ Comunicación inmediata ! Enrojecimiento Heridas Ampollas Úlceras Callos infectados

(automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico) 12. Enfermedad y viajes Día enfermo: llamar al médico para ajuste de tratamiento si fuera necesario; abundante agua por vía oral Viajes: continuar con todo el tratamiento (automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico)

Calidad de vida Reducción del riesgo de complicaciones crónicas Aumento de la esperanza de vida

HbA1C

Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

Manejo Moderno de la Diabetes Paciente con Diabetes y su familia Nutricionista / Educadora en Diabetes Médico Cada centro debería contar con este equipo y ajustar al currículo educativo según las necesidades del centro de tratamiento

Nutrición en la Diabetes

Objetivos del tratamiento dietético en el paciente diabético 1. Mejorar el control glicémico del diabético 2. Prevención de hipoglicemias 3 Reducir o mantener el peso lo más cercano a la normalidad IMC normales ( 18.5 - 24.9 ) * 4. Promover un estilo de vida saludable en el paciente y su familia * Dietary Guidelines for Americans, 2010

Perder peso es difícil… ¿ Es más difícil para alguien con diabetes?

La dificultad del diabético para perder peso

La dificultad del diabético para perder peso The Dilemma of Weight Loss in Diabetes. Diabetes Spectrum. Volume 20, Number 3, 2007

Perder peso es difícil… ¿ Es más difícil para alguien con diabetes? Efectivamente sí es más difícil para un paciente con diabetes perder peso

296 - OR Dietary Behaviors Predict Glycemic Control in Youth with Type I Diabetes. American Diabetes Association, 67 th Scientific Sessions, 2007.

Las dietas estándar preimpresas de 1200 kcal no son la solución Los pacientes necesitan atención personalizada, seguimiento y un apoyo especial que va más allá del conteo de calorías

¿ Porqué dietas personalizadas ? Edad Sexo Gustos Costumbres Horarios Lugar de alimentación Recursos Apoyo familiar Estado ánimo Metas Actividad física Consumo usual Enfermedades

¿ Cómo comemos los ticos ? 3/4 harina 1/4 proteína + fresco con azúcar ¿ Ensalada ?

Distribución Apropiada del Plato 1/4 Harina 1/2 vegetales 1/4 proteína

¿ Cómo se debe mejorar la alimentación en diabetes ? Vegetales no harinosos Harinas

El consumo de frutas y jugos de frutas no es libre, porque aporta muchos carbohidratos de absorción rápida ( fructosa )

Ejemplo de ajuste de cantidades al desayuno ó

Los dos grupos de alimentos más importantes a controlar en diabetes Harinas ¡ Frutas !

En diabetes normalmente se recomienda no consumir azúcar… ¿ Que dice la ADA al respecto ? Aunque el tipo de carbohidrato puede afectar la velocidad en que se eleva la glicemia, el total de carbohidrato consumido afecta más el nivel de azucar que el tipo de carbohidrato Los expertos están de acuerdo en que se pueden sustituir carbohidratos por pequeñas cantidades de azúcar y aún así mantener las glicemias bajo control ADA. www.diabetes.org

El consumo de productos especiales para diabetes o productos sin azúcar no es de consumo libre Se debe valorar el aporte de otros carbohidratos

“ A healthy diet for people with diabetes is a healthy diet for everyone ” www.diabetes.org

Muchas gracias ¿ Preguntas ?