Tratamiento de la Diabetes con Agentes Orales Endocrinóloga Leticia Valdez

Generalidades Los antidiabéticos orales son un grupo de fármacos que se administran por vía oral que reducen los niveles de glucosa en sangre mediante diferentes mecanismos de acción. Indicados en el tratamiento de la Diabetes Tipo 2.

Clases de Antidiabéticos Orales SULFONILUREAS MEGLITIDINAS BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONA S INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA INHIBIDORES DE LA DPP4 INHIBIDORES DE SGLT2

Clasificación de Antidiabéticos Orales Secretagogos de Insulina Sulfonilureas Mateglinidas Sensibilizados de Insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Absorción de Glucosa Inhibidores de la Alfa-glucosidasa Sistema de Incretinas Inhibidores de la DPP4 Reabsorción renal de glucosa Inhibidores de SGLT2

Sulfonilureas Agentes orales más antiguos, disponibles desde 1950 Efectos adversos: Hipoglucemia, aumento de peso Alteraciones hematológicas y cutáneas Mecanismo de acción: Estimulan la secreción de insulina por las células β pancreáticas Se une al receptor SUR1 de la célula β, despolariza la membrana celular favoreciendo la exocitosis de los gránulos de insulina Fármacos y Dosificación: Glibenclamida: 5mg-20 mg/día en 2 tomas Gliclazida: 30-120 mg/día en 1 o 2 tomas Glimepirida: 1mg-8mg/día en 1 o 2 tomas Eficacia: Contraindicaciones: Reduce HbA1c 0.9-2.5% Tasa de falla primaria 35%, y de falla secundaria casi 10% por año Embarazo y lactancia, DM1, IRC, reacciones adversas a sulfamidas DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Meglitidinas Agentes insulinosecretores no sulfonilureicos Efectos adversos: Hipoglucemia Aumento de peso Mecanismo de acción: Se une a receptor SUR1 de la célula β Utiliza un sitio de unión diferente al de SU, que permite se disocie con rapidez Inicio de acción rápido (30min) y corta duración (< 4 hrs) Estimula la 1ª fase de secreción de la insulina Fármacos y Dosificación: Repaglinida: 0.5-4mg en cada comida Nateglinida: 120 mg en cada comida Contraindicaciones: Eficacia: DM1, embarazo, lactancia, insuficiencia hepática severa Reducen HbA1c 1.0-1.5% Mayor reducción de GPP vs GPA DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Biguanidas Agente hipoglucemiante sensibilizador de insulina, recomendado como tratamiento inicial Efectos adversos: GI: diarrea, distención abdominal, náuseas y vómito Acidosis láctica Malabsorción de vitamina B12 Mecanismo de acción: Inhibe la producción hepática de glucosa Aumenta la captación periférica de glucosa estimulada por insulina Reduce la absorción intestinal de glucosa Fármacos y Dosificación: Metformin: 500-2500mg en 2 o 3 tomas Contraindicaciones: Eficacia: IRC, enfermedad hepática, EPOC, alcoholismo Reducen HbA1c 1.5% Reducción de peso (aprox. 2.5 kg) DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Tiazolidinedionas Agentes sensibilizadores de insulina Efectos adversos: Agentes sensibilizadores de insulina Edema, ganancia de peso y aumento de transaminasas Pueden causar osteoporosis y anemia Mecanismo de acción: Se unen a receptores nucleares PPAR gamma Disminuyen la resistencia a la insulina (músculo y tejido adiposo), mejora la función de la célula Disminuyen la producción hepática de glucosa Fármacos y Dosificación: Pioglitazona: 15-45 mg una vez al día Eficacia: Contraindicaciones: Reducción HbA1c 0.8-1.5% Disminuye triglicéridos y aumenta Chdl Reducción de grasa visceral Disminución de fibrinógeno y PAI-1 ICCV CF III-IV, mujeres con alto riesgo de fractura por fragilidad y pacientes con antecedente personal de cáncer de vejiga. DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Inhibidores de alfa-glucosidasa Mecanismo de acción: Efectos adversos: GI: flatulencia, meteorismo, diarrea, náusea y vómito Inhibe las enzimas alfa-glucosidasas intestinales Demora la digestión de carbohidratos Reduce un 20% el aumento de la glucemia post-prandial Fármacos y Dosificación: Acarbosa: 50-100 mg con cada alimento Eficacia: Reducción de HbA1c 0.5-0.8% Su utilidad clínica es en la reducción de hiperglucemias postprandiales Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, DM1, insuficiencia hepática DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Inhibidores de DPP4 Agentes con efecto sobre el sistema de incretinas Efectos adversos: Poco frecuentes: rinofaringitis, urticaria/angioedema Mecanismo de acción: Fármacos y Dosificación: Estimulación de la secreción de insulina mediada por glucosa oral Inhibición de la enzima Dipetil-dispeptidasa 4 Incremento de vida media de incretinas (GLP-1, GIP) Sitagliptina: 100 mg una vez al día Vildagliptina: 50 mg 2 veces al día Saxagliptina 5 mg una vez al día Linagliptina: 5 mg una vez al día Alogliptina: 25 mg una vez al día Eficacia: Reducción de HbA1c 0.8% Efecto neutro sobre el peso corporal Contraindicaciones: Se ajusta la dosis en pacientes con IRC (excepto con linagliptina) Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Inhibidores de SGLT2 Agentes orales recientemente aprobados Efectos adversos: Infecciones urinarias Infecciones genitales micóticas Poco frecuentes: Deshidratación, hipotensión, *Cetoacidosis Mecanismo de acción: Bloquea la acción del transportador renal SGLT2 Disminución de la reabsorción renal de glucosa, y un aumento en su excreción renal Fármacos y Dosificación: Dapagliflozina: 10 mg una vez al día Canagliflozina: 100 o 300 mg una vez al día Empagliflozina: 10 o 25 mg una vez al día Eficacia: Reducción de HbA1c 0.5-0.8% Pérdida de peso y disminución de presión arterial Contraindicaciones: IRC Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Análogos de GLP-1 No son agentes orales, se administran por vía subcutánea Efectos adversos: Náuseas, vómito, diarrea Reacciones en el sitio de aplicación Mecanismo de acción: Incrementa los niveles de GLP-1: Aumento de la secreción de insulina dependiente de glucosa Supresión de la secreción de glucagon dependiente de glucosa Retardo del vaciamiento gástrico Fármacos y Dosificación: Acción corta: Exenatide, Lixisenatide Acción larga: Liraglutide, dulaglutide, exenatide LAR Eficacia: Reducción de HbA1c 0.8% Pérdida de peso Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59

Conclusiones Los fármacos antidiabéticos orales están indicados para pacientes con DM2 Los pacientes con DM1 deben recibir tratamiento con insulina Es importante conocer las principales características de cada grupo terapéutico para elegir adecuadamente el tratamiento farmacológico para cada paciente Tomar en cuenta que la DM2 es una enfermedad progresiva y requiere la combinación en terapias duales y triples