FARMACOS PARA LA DIABETES

Presentación del tema: "FARMACOS PARA LA DIABETES"— Transcripción de la presentación:

1 FARMACOS PARA LA DIABETES
Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

2 INSULINA

3 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

4 Fecha histórica: 11 de Enero de 1922, Leonard Thompson, un niño de 14 años, fue el primer paciente en recibir insulina por parte de Frederick Banting y Charles Best.

5 Insulina: premio nobel en Medicina, 1923

6 Páncreas endócrino Tipos celulares % de masa de islotes
Productos secretados Células A () 20 Proglucagón, glucagón Células B (β) 75 Proinsulina, insulina, péptido C, polipéptido amiloide de los islotes (IAPP) Células D () 3 a 5 Somatostatina Células F (célula PP) < 2 Polipéptido pancreático (PP) Las células F constituyen el 80% de la masa celular en la parte posterior de la cabeza del páncreas.

7 Proinsulina Glulisina: Lispro: B28  Lisina. B3  Lisina.
B29  Glutamato. Glargina: C31 y C32  Arginina A21  Asparginina Lispro: B28  Lisina. B29  Prolina. Aspart: B28  Aspartato. Detemir: B29  +A. Mirístico.

8 Pasos en la secreción de insulina
3 2 4 1 En la célula en reposo con niveles normales (bajos) de ATP, el potasio difunde por gradiente de concentración a través de canales de potasio bloqueados por ATP, manteniendo el potencial intracelular a un nivel negativo completamente polarizado. La liberación de insulina es mínima. Si aumenta la concentración de glucosa (1), la producción de ATP aumenta (2), los canales de potasio se cierran (3) y la despolarización de la célula se produce, los canales de calcio de voltaje se abren en respuesta a la despolarización, permitiendo que más calcio entre en la célula (4). El aumento del calcio intracelular produce un aumento de la secreción de insulina (5). Los secretagogos de insulina cierran el canal de potasio dependiente de ATP, despolarizando así la membrana y provocando una liberación de insulina por el mismo mecanismo. 5

9 Factores reguladores de secreción de insulina

10 Liberación bifásica de la insulina
Secreción prandial 60 a 90 µU/ml de plasma. Secreción basal 5 a 15 µU/ml de plasma.

11 DEGRADACIÓN Y VALORES DE INSULINA
Hidrólisis de los puentes de disulfuro por acción de la insulinasa. El hígado elimina 60% y riñones 35 a 40%. La insulina exógena se elimina 60% por los riñones y 30 a 40% por el hígado. Valores basales de insulina: 5 a 15 U/mL. Valores con los alimentos: 60 a 90 U/mL.

12 Receptor de insulina: tirosina quinasa
Tejidos blanco primarios: hígado, músculo y tejido adiposo

13 Vías de señalización de la insulina
IRS= Insulin receptor sustrate

14 Transportadores de glucosa
Tejidos Glucosa (mmol/L) Función GLUT 1 Todos, sobretodo eritrocitos, SNC 1 a 2 Captación basal GLUT 2 Células β, hígado, riñón, intestino 15 a 20 Regulación de la liberación de la insulina GLUT 3 SNC, riñón, placenta < 1 Captación GLUT 4 Músculo, tejido adiposo = 5 Captación mediada por la insulina GLUT 5 Intestino, riñón Absorción de fructosa

15 EFECTOS ENDÓCRINOS EN EL HÍGADO
Acción anabólica. Favorece el almacenamiento de glucosa como glucógeno. Aumenta la síntesis de TGL y lipoproteínas VLDL. Reversión de signos catabólicos de deficiencia relacionados con falta de insulina. Inhibe la glucógenolisis. Inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos a cetoácidos, y de aminoácidos a glucosa.

16 EFECTOS ENDÓCRINOS EN LOS MÚSCULOS
Aumenta la síntesis de proteínas. Aumenta el transporte de aminoácidos. Aumenta la síntesis ribosomal de proteínas. Aumenta la síntesis de glucógeno. Aumenta el transporte de glucosa. Induce la glucógeno sintetasa e inhibe la fosforilasa.

17 EFECTOS ENDÓCRINOS SOBRE EL TEJIDO ADIPOSO
Aumenta el almacenamiento de TGL. Aumento de la actividad de la enzima LPL para hidrolizar los TGL provenientes de las lipoproteínas. Aumento de la síntesis de ácidos grasos por esterificación a través del fosfato de glicerol provisto por el transporte de glucosa dentro de las células. Disminución de la lipólisis por inhibición de la lipasa intracelular. En resumen… La insulina es una hormona ahorradora (anabólica)

18 TIPOS DE INSULINA Acción ultracorta: insulina lispro, aspartato, glulisina, aprida e insulina inhalada recombinante. Acción corta o insulina rápida: insulina humana recombinante (Novolin R), humana biosintética (Humulin R) y Velosulin. Acción intermedia NPH: Humulin N y Novolin N. Acción prolongada: insulina glargina y detemir.

19 COMBINACIONES DE INSULINA
Insulina NPH + insulina humana biosintética (rápida): Novolin 70/30. Insulina NPH + insulina humana recombinante (rápida): Humulin 70/30. Insulina lispro + insulina lispro protamina: Humalog Mix 25/70.

20 Inicio, pico y duración de la insulina
Máximo Final Lispro 15 – 30 min 1,5 – 2,5 h 3 – 4 h Glulisina 1,5 – 2,8 h Aspartato 10 – 15 min 1 – 3 h 3 – 5 h Rápida 30 min 2,5 – 5 h 4 – 12 h NPH 1 – 2 h 12 – 16 h Glargina No pico 24 h Detemir +/- 24 h Mixta Rápida/NPH 70/30 0,5 – 1 h Pico / Basal 12 – 18 h Mixta Lispro/Protamina 5 – 15 min 10 – 16 h

21 Extensión y duración de la acción de varios tipos de insulina

22 Usos de los distintos tipos de insulina

23 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
Agujas y jeringas convencionales. Inyectores portátiles en forma de pluma (cartuchos de Optipen). Bomba de insulina. Insulina inhalada: dispositivo de inhalación.

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25 Bomba de insulina

26 Indicaciones de la insulina regular
Inicio de acción: 30 minutos, el pico máximo es: 2,5 – 5 h, duración: 4 – 12 h. Vía SC, dosis múltiples, generalmente preprandiales, en manejo crónico de DM 1 y DM 2. Vía SC, IM o IV en las complicaciones agudas hiperglucémicas de la DM 1 y DM 2. Para la administración en bomba de infusión continua de insulina.

27 Indicaciones de la insulina lispro
Inicio de acción: 15 – 30 min, pico máximo: 1,5 – 2,5 h, duración: 3 – 4 h. Vía SC en dosis múltiples, particularmente preprandiales, manejo crónico de DM 1 y DM 2. Vía SC, IM o IV en las complicaciones agudas hiperglucémicas de la DM 1 y DM 2. Para la administración en bomba de infusión continua de insulina.

28 TRATAMIENTO DE LA DM 1 Recomendaciones de la ADA:
Glucosa preprandial de entre 80 a 120 mg/dL. Glucosa a la hora de dormir entre 100 a 140 mg/dL. Glucosa posprandial a las 2 horas < 160 mg/dL. HbA1c < 7%. Requerimientos diarios de insulina: 0,5 a 1,0 U/Kg. La dieta, el ejercicio y el estrés modifican los requerimientos diarios de insulina.

29 Tratamiento convencional con insulina
HbA1c suele mantenerse en cifras > 10%

30 Tratamiento moderado con insulina
HbA1c suele mantenerse entre 8 − 9%

31 Tratamiento intensivo con insulina
HbA1c suele mantenerse en cifras < a 7%

32 Tratamiento intensivo o convencional, hipoglicemia y complicaciones tardías

33 Progresión a Albuminuria
95% CI, 67-82% P<0.001 95% CI, 67-81% P<0.001 % de sujetos Terapia Terapia Terapia Terapia Convencional Intensiva Convencional Intensiva Fin del DCCT EDIC 4to año The DCCT/EDIC research group. NEJM 2000; 342:

34 Comparación del control estricto de glucemia con control estricto de PA en el estudio UKPDS
p<0.05 en todos los eventos Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:

35 Control estricto de PA y riesgo de complicaciones de la DM en el estudio UKPDS
p<0.05 en todos los eventos Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:

36 Uso de fármacos antihipertensivos en cinco ensayos clínicos
Bakris GL A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients. Arch Intern Med 2001; 161:

37 Porcentaje de pacientes diabéticos y no-diabéticos que reciben una terapia antihipertensiva más o menos intensiva que la norma. Berlowitz D et al. Hypertension management in patients with diabetes. The need for more aggressive therapy. Diabetes Care 2003; 36:

38 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
Hipoglicemia. Inmunopatología del tratamiento con insulina: Alergia a la insulina Resistencia inmunitaria a la insulina. Lipodistrofia en el sitio de inyección.

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40 FARMACOS NO INSULINICOS

41 CLASES Secretagogos de insulina: Biguanidas (Metformin).
Sulfonilureas y glinidinas. Biguanidas (Metformin). Tiazolidinedionas (Glitazonas). Inhibidores de las  glucosidasas. Potenciadores de incretinas. Análogos de la amilina (Pramlintida) Inhibidores del cotransportador 2 de Na+/glucosa (SGLT2). Su uso está siendo investigado

42 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

43 SULFONILUREAS Incrementan la liberación de insulina de las células β del páncreas: fase I. Se unen a su receptor específico y bloquean los canales de K+ sensibles a ATP → despolarización → apertura de canales del Ca2+ sensibles a voltaje → liberación de insulina. Reducen concentraciones séricas de glucagón. Cierran canales de K+ en tejidos extrapancreáticos.

44 Mecanismo de acción de las sulfonilureas

45 SULFONILUREAS Pueden producir hipoglicemia.
Estimulan el apetito y causan ganancia de peso. Sólo son eficaces si las células β son funcionales. Conducen a una insuficiencia secundaria. Usos: antes se usaban en pacientes con DM 2 y peso normal, y en fases iniciales de la DM 2 actualmente, no es el fármaco de elección.

46 CLASES DE SULFONILUREAS
Primera generación: Ya no se utilizan por su vida media corta y efectos adversos. Segunda generación: Glibenclamida o gliburida (Euglucón, Daonil). Glipizida (Glucotrol XL). Gliclazida (Diamicrón). Glimepirida (Amaryl).

47 Interacciones farmacológicas
Insulina, ß bloqueadores, salicilatos, alcohol Cloranfenicol I-MAO Salicilatos, Sulfas Alopurinol Salicilatos, sulfas

48 SULFONILUREAS DE 2da GENERACIÓN
Son las sulfonilureas más prescritas debido a los menores efectos adversos e interacciones farmacológicas que los de primera generación, La hipoglicemia es el efecto adverso más común. Glibenclamida o gliburida (Daonil, Euglucon). Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL). Glimepirida (Amaryl), Gliclazida (Diamicron).

49 GLIBENCLAMIDA O GLIBURIDA
Duración de acción prolongada: 10 a 24 horas. Dosis: 2,5 a 5 mg/d con el desayuno, se ajusta cada semana (↑ 2,5 mg) hasta 15 mg. Si la dosis es > a 10 mg, se da en 2 tomas. Tabletas 5 mg. Metabolitos inactivos hepáticos, excreción renal. 50% se excreta inalterado en las heces.

50 GLIPIZIDA Vida media de 2 a 4 horas por lo que se usa Glucotrol XL con una duración de 24 horas y viene en tabletas de 2,5 mg, 5 mg y 10 mg. Debe ingerirse 30 minutos antes del desayuno. Dosis única de 5 mg y se ajusta cada semana hasta 20 mg. Si dosis es > a 15 mg: BID. Metabolismo hepático 90%, excreción renal. Tiene efecto diurético.

51 GLIMEPIRIDA Duración de acción de 12 a 24 horas.
Uso en monoterapia o combinado con insulina. Dosis única de 1 a 4 mg, dosis máxima 6 mg, viene en tabletas de 2 y 4 mg. Metabolismo hepático a compuestos inactivos y excreción renal. Es el fármaco con menores efectos adversos.

52 Datos adicionales de las sulfonilureas
Causan reacciones de hipersensibilidad y se contraindican en pacientes con alergia a sulfas. Causan trastornos gastrointestinales, pancitopenia y fotosensibilización. Están contraindicados en el embarazo, excepto la glibenclamida (segundo y tercer trimestre de embarazo de diabetes gestacional).

53 Propiedades de las sulfonilureas
Todos están contraindicados en insuficiencia renal o hepática

54 MEGLITINIDAS: Repaglinida
Bloquean los canales de K+ dependientes de ATP → ↑ de secreción de insulina. Hay sobreposición con las sulfonilureas en los sitios de acción molecular. Tiene acción muy rápida por lo que se usa en el control de la hiperglicemia posprandial. Metabolismo hepático. Dosis 0,25 a 4 mg/d, 15 min antes de cada comida, precaución en insuficiencia hepática y renal.

55 NATEGLINIDA (Starlix)
Derivado de D-fenilalanina, estimula liberación muy rápida y transitoria de insulina en la célula β por cierre de canales de K+ dependientes de ATP. Restaura la fase rápida (fase 1) de liberación de insulina y suprime la liberación de glucagón. Usos en hiperglicemia posprandial de 60 a 120 mg 15 min antes de cada comida, no requiere ajuste de dosis. Eficaz sola o en combinación con biguanidas.

56 FARMACO DE PRIMERA ELECCION
Insulin secretagogues (glinides) SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin) FARMACO DE PRIMERA ELECCION

57 BIGUANIDAS Poseen acciones periféricas complejas en presencia de insulina residual: ↑ captación de glucosa por el músculo estriado. Inhiben la síntesis de glucosa en el hígado y riñón. Inhiben la absorción intestinal de glucosa. ↓ las concentraciones séricas de glucagón. Producen anorexia y pérdida de peso. Usos en terapia combinada o solos.

58 BIGUANIDAS El único fármaco aprobado por la FDA es el metformin (Glucofage): fármaco de elección. Indicado en pacientes obesos con DM tipo 2 y con resistencia a la insulina. Disminuye las concentraciones séricas de TGL. Dosis: 500 mg con el desayuno 1 semana, luego 500 mg con el desayuno y cena 1 semana hasta mg diarios en 2 a 3 tomas.

59 EFECTOS ADVERSOS Trastornos gastrointestinales transitorios al inicio del tratamiento en 20% de pacientes. Disminución de la absorción de vitamina B12. Acidosis láctica: se contraindican en edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alcoholismo y anoxia tisular. Suspender 24 horas antes de una cirugía.

60 FARMACOS DE USO CUESTIONADO
Insulin secretagogues (glinides) SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin) FARMACOS DE USO CUESTIONADO

61 TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)
Son ligandos del receptor nuclear PPAR en el tejido adiposo, muscular y hepático y causan estimulación de la transcripción de genes →↑ la sensibilidad a la insulina al ↓ la resistencia a la insulina y ↑ captación de glucosa en el músculo estríado y tejido adiposo. ↓ TGL y ↑ ligeramente HDL y LDL. Pueden producir aumento de peso y edema. PPAR = proliferator peroxisome activated receptor

62 GLITAZONAS Son metabolizados por el sistema P450 y causan inducción enzimática a los anticonceptivos orales. Causan anemia leve y edema periférico hídrico. Dosis una vez al día: El único medicamento en uso es la pioglitazona (Actos) 15 a 30 mg. No deben usarse en el embarazo, en ICC y enfermedad hepática. Tratamiento único o combinado con biguanidas. En 2011 la pioglitazona fue retirada del mercado europeo por el incremento de riesgo del cáncer de vejiga.

63 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

64 INHIBIDORES DE  GLUCOSIDASA
Acarbosa (Glucobay) y miglitol (Glyset) son inhibidores competitivos de las  glucosidasas intestinales →↓ de la degradación de oligosacáridos y disacáridos y su posterior digestión y absorción. Usos en DM tipo 2 solos o combinados con sulfonilurea por su efecto aditivo. Dosis: 25 a 100 mg justo antes de cada comida. ↓ glucosa PP 45 a 60 mg y la HbA1c en 0,5 a 1%. Glucosa PP: glucosa posprandial

65 INHIBIDORES DE  GLUCOSIDASA
Causan flatulencia, diarrea y dolor abdominal porque los hidratos de carbono son fermentados en el colon y liberan gas. Contraindicados en la enfermedad inflamatoria intestinal e insuficiencia renal. ↑ las concentraciones de enzimas hepáticas.

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67 Efectos adversos de los fármacos no insulínicos

68 Resumen

69 NUEVOS FARMACOS NO INSULINICOS

70 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

71 EL EFECTO INCRETINA Administrar glucosa oral causa mayor secreción de insulina que aplicar dosis similar de glucosa IV. Es causado por hormonas del tubo digestivo que son poderosos secretagogos de insulina: GIP (Gastric Inhibitor Peptide) y GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) o incretinas. El consumo oral de nutrientes, sobretodo CHO y grasas, estimulan la secreción de incretinas. CHO: carbohidratos

72 INCRETINAS Las incretinas se unen a receptores específicos y son rápidamente metabolizados por la enzima ubicua dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). En pacientes con DM tipo 2 se conserva el GIP que se secreta en las células K del duodeno y yeyuno pero hay deficiencia de secreción de GLP-1 que se secreta en células L del íleon y colon.

73 Efectos biológicos de las incretinas

74 Potenciadores de las incretinas
Análogos del GLP-1: parenterales VSC Exenatida, liraglutida, albiglutida y dulaglutida. Inhibidores de la DPP-4: por VO Sitagliptina, vildagliptina y linagliptina.

75 Análogos del GLP-1 Son polipéptidos que aumentan la secreción de insulina y merman el vaciado gástrico. Disminuyen la ingesta, la secreción de glucagón y la hiperglicemia posprandial. Promueven la regeneración de células  y disminuyen su apoptosis. Causan pérdida de peso, nausea, vómito, diarrea y pancreatitis aguda (raro).

76 Dosis de análogos del GLP-1
Están contraindicados en el embarazo. Se administran solos por VSC, pero es mejor combinarlos con metformin o sulfonilurea Exenatida: Acción corta: 5-10 µg BID 1 hora antes de la comida. Acción prolongada: 2 mg por semana (no hay en el Ecuador).

77 INHIBIDORES DE LA DPP-4 Sitagliptina (Januvia), vildagliptina (Galvus) y linagliptina (Trayenta) son inhibidores hepáticos de la DPP-4 que permiten prolongar el efecto incretina. Dosis: 100 mg (Januvia), 50 mg (Galvus) y 5 mg (Trayenta) VO QD. No causa aumento de peso ni hipoglicemia.

78 INHIBIDORES DE LA DPP-4 Efectos adversos comunes: goteo posnasal, artralgias, odinofagia y diarrea, reacciones alérgicas graves, empeoramiento de una ICC. Linagliptina: trastornos músculo-esqueléticos, hipertensión. Vildagliptina: hepatopatías, incluso hepatitis. Contraindicados en el embarazo. Puede usarse en terapia combinada.

79 COMBINACIONES Glibenclamida + metformin:
Tabletas de 1,25/250 mg; 2,5/500 y 5/500 mg. Glimepirida + metformin: tab. 2/500 y 5/1000 mg. Vildagliptina + metformin y sitagliptina + metformin: tab. de: 50/500 mg, 50/850 y 50/1000 mg. Linagliptina + metformin: Tabletas de 2,5/500 mg, 2,5/850 y 2,5/1000 mg.

80 Clase Acción Efecto insulina Comentarios
Sulfonilurea  secreción de insulina  Hipoglicemia, aumento de peso Meglitinidas Menor hipoglicemia, aumento de peso Biguanidas  sintesis glucosa en higado, sensibilidad muscular de glucosa  Pérdida de peso, trastornos gastrointestinales, disminución de los TGL Inhibidor  glucosidasas  absorción de glucosa No hay efecto Produce trastornos gastrointestinales Glitazonas  sensibilidad muscular glucosa  Toxicidad hepática, merma TGL, anemia, ICC Inhibidores de DPP-4  insulina por efecto incretina,  glucagón Bien tolerado, artralgias, goteo posnasal, diarrea. Homólogos del GLP-1 Efecto similar a inhibidores DPP-4 Pérdida importante de peso,  apoptosis de células β

81 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

82 PRAMLINTIDA La amilina se secreta junto con insulina en las células β y disminuye con el tiempo. Pramlintida es un análogo sintético de la amilina. Se usa en DM 1 y 2 para disminuir la hiperglicemia posprandial. Disminuye el apetito. Dosis 15 a 120 µg antes de cada comida VSC. Suprime la liberación de glucagón. Causa hipoglucemia y diarrea.

83 Insulin secretagogues (glinides)
SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin)

84 INHIBIDORES DE SGLT2 El cotransportador 2 sodio/glucosa (SGLT2) reabsorbe la glucosa filtrada en el glomérulo. Canagliflozina y dapagliflozina inhiben al SGLT2 y causan: ↓ de la reabsorción tubular de glucosa → glucosuria, ↓ de la glucosa plasmática. ↓ de la reabsorción de sodio y diuresis osmótica. ↓ de la presión arterial sistólica.

85 INHIBIDORES DE SGLT2 Canagliflozina: mg QD antes de la primera comida de la mañana. Dapagliflozina: mg QD, igual. Tienen metabolismo hepático y excreción renal. Sus efectos adversos son: Candidiasis vulvovaginal e infecciones urinarias. Hipotensión en adultos mayores o uso de diuréticos. Hiperkalemia. Contraindicado en insuficiencia renal.

86 TRATAMIENTO COMBINADO DE ANTIDIABÉTICOS ORALES CON INSULINA
Se utiliza solamente en la DM tipo 2 en pacientes donde la terapia oral máxima no alcanza el objetivo. Insulina NPH al acostarse + antidiabético oral. Insulina total, si no hay respuesta.

87 GLUCAGÓN Se sintetiza en las células  del páncreas.
Se une en sitios receptores específicos hepáticos ligados a proteína G, ↑ AC y AMPc → ↑ catabolismo del glucógeno, gluconeogénesis y cetogénesis → hiperglicemia. Causa la liberación de insulina de células β del páncreas, calcitonina de las células de carcinomas medulares y catecolaminas del feocromocitoma. Efectos inotrópicos y cronotrópicos +.

88 GLUCAGÓN Administración vía IM, SC e IV. Ampollas 1 mg.
Tratamiento de hipoglicemia en pacientes inconscientes y en aquellos en los cuales es muy difícil un acceso intravenoso. Puede ser usado por el familiar del paciente. Tratamiento de la IC aguda precipitada por el uso tóxico de bloqueadores β. Anafilaxia, pacientes que toman bloqueadores β.

89 OBJETIVOS DE LA DM Parámetro Objetivo ideal HbA1c (normal 4 – 6%)
< 7% Glucosa en ayunas 90 – 130 mg/dL Glucosa posprandial < 180 mg/dL Disminuyen las complicaciones crónicas de la DM Un objetivo ideal es una HbA1c < al 6%.

90 HOMA-IR Modelo Homeostático de Resistencia a la Insulina.
Permite evaluar la presencia de hiperinsulinismo. Glucosa mg/dL x Insulina µUI/L x 0, Normal: 2,1 – 2,7. Tolerancia a la glucosa alterada: 4,3 – 5,2. Diabetes Mellitus tipo 2: 8,3 – 9,5. Ej.: glicemia=115 mg/dL , insulina=30 µUI/L EJEMPLO: Paciente con glucosa 115 mg/dL e insulina 30 µUI/L. 115 x 30 x = 8.51 Conclusión. Diabetes Mellitus 2.

91 Fundamentos del tratamiento
Educación para el autocontrol de la DM. Apoyo para el autocontrol de la DM. Terapia nutricional (apoyo especializado). Asesoramiento para suspender el tabaquismo. Asesoramiento para el ejercicio físico. Guía en las inmunizaciones de rutina. Apoyo y cuidado psicosocial.

92 MANEJO DE LA DM TIPO 2 Los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) se realiza durante 4 a 6 semanas en pacientes con una HbA1c < 7%. El inicio del tratamiento farmacológico se realiza con monoterapia con el uso de metformin cuando la HbA1c > 7%.

93 MANEJO DE LA DM TIPO 2 Si no hay respuesta luego de 3 meses pasar a terapia combinada, fármaco adicional depende del tipo de paciente y enfermedades específicas. Si no hay respuesta luego de 3 meses se pasa a terapia triple. Si no hay respuesta luego de 3 meses se pasa a terapia combinada inyectable.

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95 TERAPIA NUTRICIONAL Personalizada, balanceada y adaptada al paciente.
Fraccionada en 5 a 6 comidas diarias. Alimentos ricos en fibra y vitaminas: frutas enteras. ↓ consumo de grasas, sobretodo de origen animal. Controlar el consumo de azúcares de absorción rápida. Disminuir el consumo de sal, evitar el alcohol. Uso libre de infusiones de hierbas. El objetivo es disminuir un 7% del peso corporal

96 EJERCICIO FISICO Prueba de esfuerzo de ser necesario.
Ejercicio aeróbico moderado a intenso 150 min/semanal, y no más de 2 días sin ejercicio físico. Frecuencia cardiaca máxima = 50 a 70% (regla del 220) Las actividades sedentarias deben ser menores a 90 minutos.

97 OTROS ASPECTOS DE LOS CTEV
Recomendaciones sobre el tabaquismo en cada consulta. Inmunizaciones regulares: neumococo, hepatitis B, influenza. Apoyo psicológico y social, identificación de trastornos del afecto y manejo correspondiente: Fluoxetina.

98 MANEJO FARMACOLOGICO Tratamiento inicial es siempre con metformin.
Si no se alcanzan las metas en 3 meses de dosis máxima, añadir un antidiabético oral, un agonista del GLP-1 o insulina de acción prolongada (basal). Si no hay respuesta en 3 meses: terapia triple. Comenzar con terapia combinada si HBA1c > 9,5% Insulina si HBA1c > 10-12%, glucosa > mg/dL y/o hay síntomas de descompensación aguda.

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100 DIABETES Y OBESIDAD IMC < a 26,9 Kg/m2: CTEV estricto.
IMC entre ,9 Kg/m2: CTEV estricto + tratamiento farmacológico. IMC > a 35 Kg/m2: CTEV estricto + tratamiento farmacológico + cirugía bariática.

101 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Terapia intensiva con estatinas. Anti-plaquetarios: aspirina, clopidogrel (alergia a aspirina), terapia combinada por un año luego de un síndrome coronario agudo. Los pro y contras del uso de beta bloqueadores. Contraindicado el uso de tiazolidinedionas. La metformina se puede usar en pacientes con DRCE > a 30 mL/min.

102 Indicaciones de insulinoterapia
Fallo primario. Fallo secundario transitorio o permanente. Evaluar la reserva pancreática de insulina al medir en sangre el péptido C (valor normal: 0,2 – 2,0 ng/mL) Cirugía. Diabetes gestacional sin control adecuado: Glucosa en ayunas > 90 mg/dL y PP > 120 mg/dL. Pacientes inestables con complicaciones agudas. Si el péptido C es menor a 0,2 ng/mL hay fallo secundario y se debe pasar a insulina.

103 INSULINOTERAPIA Dosis 0,5 – 1 UI/Kg en 24 horas.
Una dosis al día: Insulina acción prolongada AM o noche + FNI en el día. Dos dosis al día: Insulina acción prolongada (60-70%) AM /40-30% noche + FNI en el día. Dos dosis al día: Mezclas de insulina: AM y PM. Hiperglicemia > 3 días: aumentar dosis 2 – 3 UI. Hipoglicemia inexplicada: disminuir dosis 2 UI. Fármaco no insulinico: FNI

104 Ejemplo de insulinoterapia en cirugía
Glicemias cada 6 horas luego de la cirugía. Usar insulina regular VSC con este esquema: Glucosa mg/dL Dosis de insulina regular VSC en unidades < 150 1 200 – 249 2 250 – 299 3 300 – 350 4 Dosis al 50% en pacientes con IRC