Dr. René Miguel Báez Robiou

Presentación del tema: "Dr. René Miguel Báez Robiou"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. René Miguel Báez Robiou
Metformina Generalidades, Propiedades, Mecanismo de Acción, Actualización Dr. René Miguel Báez Robiou Endocrinólogo General y Pediátrico Tesorero ALAD Curso Internacional de Diabetes ALAD. La Habana - Cuba 2014

2 La epidemia de la Diabetes Proyección Global 2011 . 2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

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4 Diabetes Mellitus 2: Disfunciones Subyacentes.
Insulinoresistencia  Función de Célula Beta DIABETES TIPO 2 Otros defectos  lipólisis Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados  Producción hepática de glucosa

5 Disfunción Endotelial e inflamación Vascular en el desarrollo de DM2 y ECV

6 Factores que afectan la función endotelial

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8 Mecanismos patogénicos de la diabetes mellitus tipo 2 Visión actual
Disminución en la Secreción de Insulina Incremento en la Lipólisis Disminución Efecto Incretina DIABETES MELLITUS 2 Disfunción Neurotransmisores Incremento en la Reabsorción de Glucosa en Túbulo Proximal Aumento de la Secreción de Glucagón Aumento de la Resistencia a la Insulina Aumento de la producción Hepática de Glucosa DeFronzo RA, Diabetes 2009 , 58:

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10 ¿Cómo seleccionar un fármaco para el tratamiento de la diabetes mellitus?
Características del fármaco Mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo Evaluación del paciente con diabetes Sobrepeso, grado de descompensación, presencia de otras entidades clínicas y contraindicaciones Resultados de los estudios clínicos controlados Eficacia y en particular aquellos que han demostrado reducción de eventos micro y macrovasculares Nolan C. The Lancet. 2011;11:

11 Terapia Medicamentosa Oral en DM 2
Antihiperglucémicos o sensibilizadores de la acción de la insulina: 1. Biguanidas: MET. 2. TZT o Tiazolidinedionas: Pioglitazona. 3. Inhibidores de la DPP 4: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin. Insulinosecretores o secretagogos de insulina: 1. Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida. 2. Meglitinidas: repaglinida, nateglinida. Inhibidores de la α glucosidasa: acarbosa, miglitol. Inhibidores del Transportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT2): Dapagliflozina, Canagliflozina,…

12 Terapia Medicamentosa Inyectada en DM 2
Análogos de GLP 1: exenatide, liraglutide. Tipos de Insulina: 1. Rápida o cristalina. 2. Ultarápida: Glisulina, Lispro, Aspart. 3. Intermedia o NPH. 4. Mezclas. 70/ /25. 5. Prolongada: Glargina, Detemir.

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14 Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Edición 2013

15 Guías de la Sociedad Española de Diabetes
OBJETIVOS DE HBA1c Menor de 70 años sin complicaciones ni comorbilidades y menor de 10años de evolución < 6.5% Mayor de 70 años con complicaciones o comorbilidades avanzadas y mayor de 10 años de evolución < 7.5%

16 Medicamentos en DM2 INTERVENCION ↓ A1C VENTAJAS DESVENTAJAS
Cambio estilo de vida 1.0 – 2.0 Amplios beneficios Insuficiente para la mayoría en el transcurso del primer año. Meformina No hipoglucemias. Estabilidad del peso o modesta perdida Efectos colaterales GI. Contraindicada en insuf. Renal Sulfonilurea 1.5 – 2.0 Efecto rapido y efectivo Hipoglucemia (glibenclamida o clorpropamida), aumento de peso Glinidas Efecto rapido Aumento de peso, hipoglucemias menos frecuentes que con sulfonilureas, administracion frecuente Glitazonas ó tiazolidinadionas) 0.5 – 1.4 Mejora perfil de lípidos (pioglitazona), efecto más durable sobre control glucemia que las sulfonilureas Retención líquidos, ICC, aumento peso, fracturas, costosas, potencial incremento en IM (rosiglitazona) Inhibidores α glucosidasa 0.5 – 0.8 Neutral en el peso Efectos colaterales GI frecuentes, administración tres veces al dia, alto costo Inhibidores de la DPP-4 0.6 – 0.9 No se ha establecido seguridad a largo plazo. No hipoglucemia., I Insulina 1.5 – 3.5 No limite dosis, rapidamente efectiva, mejora perfil lípidos Inyecciones diarias (1 – 4), monitoreo diario, aumento peso, hipogucemia, analogas caras. Agonista GLP-1 Perdida peso, Inyecciones al dia 2, efectos GI frecuentes, posible pancreatitis

17 Historia Edad media: Extractos de Galega officinalis.
1918: Identificación de las biguanidas. 1922: Descripción química de la metformina. 1929: Acción clínica en animales. 1957: Acción clínica en humanos. 1970’s: Se generalizó su uso en la clínica. Luego proscrita en EUA. Se aprueba en 1995. 1998: Consolidación en el UKPDS

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20 Antecedentes Históricos
La familia de las Biguanidas: 1. Metformina (extraída de la Galega officinalis). 2. Butformina 3. Fenformina La primera biguanida fue descubierta en 1957 y comercializada en Francia para 1979. Actualmente sólo se usa en la clínica la metformina. Es el fármaco de primera elección en la DM2, conjuntamente con CEV (alimentación sana y actividad física).

21 Mecanismo de Acción MET exhibe efectos a nivel celular: insulino-dependientes (indirectos) como insulino-independientes (directos). Los Directos estan mediados por la activación del AMPK y un marcador carcinogénico, lo que conduce a inhibición de la gluconeogénesis hepática, síntesis proteica y proliferación celular de las células de cancer. Los Indirectos, mediados por el efecto de ↓ glucemia y la subsecuente disminución de insulina en sangre.

22 Mecanismo de Acción La eficacia clínica de la MET requiere la presencia de insulina e implica varios efectos terapéuticos; algunos mediados a través de la acción de la insulina y otros no directamente dependientes de ella. Dichos efectos a nivel molecular y bioquímico no se conocen aun del todo. No modifica sensiblemente las concentraciones de insulina (no es hipoglucemiante). Su efecto a nivel hepático podría mejorar la esteatosis hepática no alcohólica (↓ lipotoxicidad, mejorando la sensibilidad del hepatocito a la insulina, ↓ la GNG).

23 Farmacocinética Tiene vida media corta, 3 a 5 horas. Se administra vía oral y se absorbe en el intestino delgado de forma incompleta y lenta. Con los alimentos se retrasa y reduce su absorción y alcanza concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 2 horas. Excreción 100% renal (no en insuficiencia renal). No se une a las proteínas plasmáticas, por lo que su distribución en los tejidos periféricos es rápida y no existe riesgo de que desplace a otros medicamentos que sí lo hacen, como la warfarina.

24 Metformina: fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2
Mayoría de los pacientes fracasan en alcanzar control metabólico sólo con dieta y ejercicio. Se recomienda metformina en el tratamiento inicial por: Efectividad para disminuir glucemia (↓ A1c 1.5%) No promueve aumento de peso No produce hipoglucemia Nivel aceptable de efectos adversos, transitorios Alto nivel de aceptación Fácil posología Costo-efectiva Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

25 Efectos farmacológicos de metformina
Producción hepática de glucosa. Sensibilidad a la insulina. ( resistencia insulina) Protege a la célula β Peso. LDL y triglicéridos. HDL Oxidación de ácidos grasos. Fibrinolisis. PAI-1. Función endotelial. Utilización de la glucosa intestinal. Krentz AJ, et al. Drugs 2005; 65:

26 Más sobre la Metformina
Pacientes con SOP. Pacientes con Hiperinsulinismo. Pacientes con Esteatosis Hepática no Alcohólica. Niños y Adolescentes con sobrepeso, acantosis nigricans e hiperinsulinismo. Adolescentes y adultos con Dislipidemia Mixta. Metformina de acción prolongada o extendida. Metformina en tabletas y en líquido.

27 Otros Efectos de la Metformina
Modula la síntesis de esteroides gonadales: inhibición directa (AMPK dependiente) Aumenta la mineralización ósea: estimula diferenciación osteoblastos e inhibe diferenciación osteoclastos Inhibe proliferación células cancerígenas: inhibe señalización mTOR y síntesis protéica Modifica la composición de la flora intestinal: incrementa la colonización por Akkermansia, mejora tolerancia a la glucosa.

28 Metformina en PCOS y Adiposidad Prepuberal
Entre las estrategias Preventivas de la Evolución a PCOS: Metformina (prepubertad y pubertad). Disminuye Hiperinsulinismo, adiposidad visceral y hepática, y adiponectina, perfil de adipoquinas.

29 Metformina en PEG tratados con rhGH
Pacientes prepuberales. Metformina (425 mg-d) durante 9 meses. Grasa visceral y Perfil de Adipoquinas

30 Metformina Durante el Embarazo
No hay contraindicación estricta a su uso. En pacientes con PCOS que han llevado tratamiento con MET han presentado menor tasa de abortos y diabetes gestacional. Se desconoce si pasa a través de la leche materna.

31 Metformina y Cáncer

32 Metformina y Función Renal
Pacientes con filtrado glomerular (FG) ≥60mL/min: a) no existe contraindicación, y b) monitorizar la función renal anualmente. 2)Pacientes con FG ≥45mL/min y<60mL/min: a) mantener MTF, y b) monitorizar la función renal cada 3-6 meses. 3)Pacientes con FG≥30mL/min y<45mL/min: a) si el paciente está en tratamiento con MTF, reducir dosis (p. ej. al 50%, o la mitad de la dosis máxima) y monitorizar estrechamente la función renal, cada tres meses, y b) no indicar nuevos tratamientos con MTF. 4)Pacientes con FG<30mL/min: suspender MTF. Gomez-Huelgas , Uso de MET en Insuficiencia Renal Leve a Moderada. R. Rev Clin Esp.2012;212:105 - Vol. 212 Num.2 DOI: /j.rce

33 Metformina en Combinación
Sulfonilureas (glucamida, glimepirida) Inhibidores de DDPP4 Agonistas de GLP 1 Insulinas TZDs SGLT 2

34 METFORMINA EFECTOS ADVERSOS Sola no produce hipoglicemia pero si en combinación con otros hipoglicemiantes Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, sabor metálico, acidez gástrica (3-6% descontinúan tratamiento). Acidosis láctica (potencialmente fatal, ↑ producción de lactato a causa del estímulo al metabolismo anaeróbico por la MET). Criterios de exclusión Insuficiencia renal y cardiaca, pulmonar o hepática Historia de acidosis láctica Abuso de alcohol

35 “La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

36 Conócete a ti mismo y conocerás el Universo y sus maravillas…

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