Adiego I, Colmenarejo F, Guillén JR, Molina G, Vicente I. IMPLEMENTACIÓN DE LA TÉCNICA DE RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA EN CANCER DE MAMA Adiego I, Colmenarejo F, Guillén JR, Molina G, Vicente I. Ignacio Adiego Calvo iadiegoc@salud.aragon.es

MATERIAL Y MÉTODOS ESTUDIO DESCRIPTIVO ESTUDIO ANALITICO RIO - SERVET COMITÉ MULTIDISCIPLINAR DE PATOLOGÍA MAMARIA ESTUDIO DESCRIPTIVO n = 112 CRITERIOS INCLUSIÓN: Edad > 50 años, postmenopáusica. Cirugía conservadora de mama. Tamaño tumoral < 3 cm. Axila clínica y radiológicamente (-) Tumor unicéntrico y unifocal Receptores hormonales positivos Her-2 negativo Resultado anatomopatológico: Ductal, Mucinoso, Tubular, Coloide. Estudio de márgenes intraoperatorios (-) - Distancia desde sonda a piel > 1 cm. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Portadoras de las mutaciones BRCA1 ó BRCA2 Presencia de invasión linfovascular Carcinoma lobulillar Quimioterapia/ HT neoadyuvante Carcinoma intraductal asociado extenso Tamaño mamario que imposibilite la técnica Contraindicación a uso de radioterapia ESTUDIO ANALITICO RIO - SERVET TARGIT-A IORT Vs. TTO UNICO n = 1113 n = 92 Hematoma que requiere drenaje quirúrgico Seroma que requiere aspiración Infección que requiere tratamiento quirúrgico Toxicidad: Escala RTOG grado III-IV Fibrosis: Grado II El objetivo principal del estudio es llevar a cabo un estudio descriptivo de los resultados de la implementación de la técnica asi como de sus complicaciones. Como objetivo secundario, realizar un estudio analitico de complicaciones, comparando la cohorte de casos que recibioeron radioterapia intraoperatoria como tto unico en nuestro centro utilizando como grupo control el que recibió unicamente RT intraoperatoria del estudio TARGIT-A (princeps). Para ello Intentamos categorizar de igual manera todas las complicaciones para su posterior comparación. Desde el 11 de Mayo de 2015, y siempre tras su valoración por el comité multidisciplinar de Patología Mamaria se incluyeron a las pacientes con los siguientes criterios de inclusión

ASPECTOS QUIRÚRGICOS n = 112 Pacientes 112 Edad 67,43 ± 10,71 * Tamaño balón 3-4 cm. 100 (89,3%) 4-5 cm. 12 (10,7%) Placa protectora Si 86 (76,8%) No 26 (23,2%) Márgenes (Estudio AP definitivo) Libres 60 (53,6%) Libres tras intraoperatoria 46 (41,1%) Afectos 6 (5,4%) Re-intervención Rescisión MRM 1 (0,9%) Linfadenectomia axilar Complicaciones 3 (2,7%) Ninguna 96 (85,6%) * Distribución normal **Distribución no normal Estancia (días) 1 (0) ** BSGC Si 109 (97,3%) No 3 (2,7%)$ Resultado GC& Negativo 77 (70,6%) Micrometástasis 12 (11,0%) Macrometástasis 16 (14,7%) CTA 4 (3,7%) Linfadenectomía axilar 6 (5,4%) en mismo acto 106 (94,6%) Distancia mínima a piel (mm) 12,7 (5) ** Distancia a piel < 10 mm. 1 (0,9%) ≥ 10 mm. 111 (99,1%) Tiempo de RIO (minutos) 11,33 (2,53)** Tiempo quirúrgico (min) 155 (40)** Desde el 11 de Mayo de 2015 hasta el 10 de Mayo de 2016, 112 pacientes se han intervenido en nuestro centro beneficiandose de la técnica de Radioterapia intraoperatoria. Como se puede observar, el tiempo de ingreso no se ha visto modificado, siendo su mediana de 1 día de ingreso. Cabe destacar, que a pesar de tratarse de casos muy selecionados, hasta un 14,7% presentaron afectación por macrometástasis en el estudio del Ganglio Centinela. - Por otro lado, la mediana de tiempo de Rio fue de 11 min, lo que no ha aumentado significativamente el tiempo quirúrgico en la Unidad

ADYUVANCIA Y SEGUIMIENTO Intención inicial Monoterapia 106 (94,6%) Boost 6 (5,4%) Hormonoterapia Si 106 (93,7%) No 7 (6,3%) Quimioterapia 27 (24,1%) 84 (75,0%) Pendiente decisión 1 (0,9%)$ Radioterapia post-RIO Ninguna 92 (82,1%) Glandular 18 (16,1%) Glandular y axilar 1 (0,9%) Axilar Recidiva 112 (100%) Metástasis a distancia 111 (99,1%) Tiempo de seguimiento (días) 254,5 (195,25)** [104-488] ** Distribución no normal +Se añade rango para mejor valoración de periodo de seguimiento De estas 112 pacientes, 92 de ellas completaron su tratamiento locorregional en el mismo acto quirúrgico, con los beneficios sociales y economicos que ello conlleva. En el resto, este tratamiento radioterápico sirvió de Boost o sobreimpresión de lecho tumoral, permaneciendo aún el beneficio en las paciente, además de acortar su tiempo de tratamiento. Con un periodo de seguimiento aún escaso, mediana de 254 días, no se han diagnosticado casos de recividas locales.

COMPLICACIONES ( n = 111 ) Dermatitis Grado 0 90 (81,1%) Grado I 13 (11,7%) Grado II 7 (6,3%) Grado III 1 (0,9%) Engrosamiento cutáneao No 28 (25,2%) Si 83 (74,8%) Seroma 89 (80,2%) 5 (4,5%) 4 (3,6%) Hematoma 99 (89,2%) 3 (2,7%) Infección 100 (90.1%) Si (tto ATB) 9 (8,1%) Si (desbridamiento) 2 (1,8%) Dolor No 106 (95,5%) Grado I 5 (4,5%) Edema glandular 15 (13,5%) 94 (84,7%) Grado II 2 (1,8%) Fibrosis 98 (88,3%) 8 (7,2%) Úlcera/fístula cutánea 109 (98,2%) Si Teleangiectasia Retracción/atrofia Fibrosis pulmonar 111 (100%) ^1 caso excluido del estudio tras MRM. Como parte importante de la evaluación de la técnica, se estudiaron minuciosamente las complicaciones de la técnica. Con la monitorización de estas podemos valorar donde mejorar. Estos resultados son similares a los que ya manejabamos, aunque llama la atención el gran numero de seromas, probablemente por el sobreseguimiento de estas pacientes. Destacan 2 casos de ulcera cutanea, 2 de teleangiectasia y 2 de atrofia/retracción. A pesar de ello, estos porcentajes son muy similares a las descritas en la bibliografía tanto para RIO como para RT externa convencional (incluso menores que en esta última). Debemos ser cuidadosos en la indicación de la técnica para disminuir estas complicaciones a su minima expresión).

$ Hematoma que requiere drenaje quirúrgico   HUMS RIO (n=92) TARGIT-A IORT (n=1113) p Hematoma$ 1 (1,1%) 11 (1,0%) 1 Seroma· 8 (8,7%) 23 (2,1%) <0,001 Infección+ 2 (2,2%) 20 (1,8%) 0,682 Toxicidad^ 6 (0,5%) 0,427 Fibrosis Grado II 3 (3,3%) 51 (4,65%) 0,793 $ Hematoma que requiere drenaje quirúrgico ·Seroma que requiere 3 ó más drenajes +Infección que requiere tratamiento quirúrgico ^Toxicidad RTOG Grados III-IV Comparando las complicaciones del grupo de pacientes que recibió RT intraoperatoria como modalidad unica de tto en nuestro centro y el brazo de IORT del TARGIT-A; Se observo un aumento significativo en el numero de seromas en nuestro centro. Por otra parte, NO se encontraraon diferencias cuando comparamos el nº de hematomas, infección, toxicidad Grado III/IV ni Fibrosis palpable.

ESTRECHO SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO ENGROSAMIENTO CUTANEO TTO UNICO N = 92 Mayo 2015 n = 112 BOOST ≅ RIO - SERVET TARGIT-A IORT DRENAJE ESTRECHO SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO ENGROSAMIENTO CUTANEO SEROMA 3 DRENAJES Se requieren estudios a largo plazo y con mayor tamaño muestral para evaluar los resultados oncológicos a largo plazo LIMITACIONES Por lo tanto, desde el 11 de Mayo de 2015 112 pacientes has sido intervenidas en nuestro centro aplicandose la técnica de RT intraoperatoria, de las cuales 92 han completado su tratamiento radioterapico en el mismo acto, con los beneficios sociales y sanitarios (y economicos) que ello aporta. Nuestra tasa de complicaciones es muy similar a lo descrito en la bibliografía, como hemos observado. Cabria destacar que ese elevado numero de seromas podría verse explicado porque en nuestra categorizacion inicial, categorizamos los seromas sintomaticos que requirieron drenajes mientras que en el TARGIT no se cuantificaron hasta que recibieron 3 drenajes. Ademas la elevada tasa de engrosamiento cutaneo y de la sobreestimación de los seromas asintomaticos se debe al estrecho seguimiento ecografico que reciben estas pacientes con ecografías seriadas periodicas hasta el año de seguimiento. Limitaciones: aún disponemos de escasa casuistica, ademas de un corto espacio de seguimiento… por lo tanto creemos que se requieren estudios a LP y con mayor tamaño muestral para evaluar los resultados oncologicos a largo plazo Tamaño muestral Seguimiento

CONCLUSIONES La RIO es una técnica segura, con buenos resultados de supervivencia y recurrencia descritos en la bibliografía. Se ha registrado una mayor incidencia de seromas. No se han demostrado diferencias cuando comparamos la tasa de aparición de hematoma, infección, toxicidad RTOG III-IV y fibrosis (Grado II). Nuestra experiencia, limitada a 112 casos, demuestra la RIO como una técnica segura con buenos resultados a corto plazo.