DIVERTICULITIS AGUDA EN ADULTOS IM. DAVID TUMIALAN G.

DEFINICIONES ● Un divertículo es una protrusión sacosa de la pared colónica. ● La diverticulosis simplemente describe la presencia de divertículos. ● La diverticulitis aguda se define como inflamación, generalmente considerada como debida a la microperforación de un divertículo. ● La diverticulitis complicada se define como diverticulitis con una de las siguientes complicaciones asociadas: obstrucción intestinal, absceso, fístula o perforación. ● La diverticulitis simple o no complicada se define como diverticulitis aguda sin una complicación asociada. La enfermedad diverticular se define como diverticulosis clínicamente significativa y sintomática debido a sangrado diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria asociada con divertículos o enfermedad diverticular sintomática sin complicaciones.

 Aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes con diverticulosis desarrollan diverticulitis aguda. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Riesgo a largo plazo de diverticulitis aguda en pacientes con diverticulosis incidental durante la colonoscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1609.

Manifestaciones clínicas El dolor suele ser constante y suele estar presente durante varios días antes de la presentación La presentación clínica de la diverticulitis aguda depende de la gravedad del proceso inflamatorio subyacente y de la presencia de complicaciones asociadas. La edad media es de 63 años Náuseas y vómitos en el 20 al 62 por ciento de los pacientes debido a una obstrucción intestinal o un íleo debido a la irritación peritonea Fiebre de bajo grado

Manifestaciones clínicas La inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock es rara y se asocia con perforación y peritonitis. Una masa tierna es palpable en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes debido a la inflamación pericolónica o un absceso peridiverticular El examen rectal puede revelar una masa o sensibilidad a la palpación en presencia de un absceso distal del sigmoide. Las heces pueden ser positivas para la sangre oculta Estreñimiento en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes y la diarrea en 25 a 35 por ciento de los pacientes

Complicaciones agudas Absceso - Abscesos diverticulares ocurren en aproximadamente el 17 por ciento de los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda. Por lo tanto, se debe sospechar un absceso diverticular en pacientes con diverticulitis no complicada que no presentan mejoría en el dolor abdominal o fiebre persistente a pesar de tres días de tratamiento antibiótico. La TC axial simple de la pelvis muestra un absceso que rodea y comprime el colon sigmoide (flecha) que se acorta notablemente. Hay una pequeña cantidad de gas dentro del absceso (punta de flecha).

Complicaciones agudas  Obstrucción - Durante un ataque de diverticulitis aguda, la obstrucción colónica parcial puede ocurrir debido al estrechamiento luminal relativo debido a la inflamación pericólica oa la compresión de un absceso diverticular. Sin embargo, la obstrucción colónica suele asociarse con el posterior desarrollo de una estenosis debido a la inflamación diverticular crónica.  Perforación - La perforación con peritonitis generalizada puede resultar de la ruptura de un absceso diverticular en la cavidad peritoneal o la ruptura libre de un divertículo inflamado con contaminación fecal del peritoneo. Aunque sólo entre el 1 y el 2 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda tienen una perforación con peritonitis purulenta o fecal, las tasas de mortalidad se aproximan al 20 por ciento

 Fístula - La inflamación por diverticulitis aguda puede resultar en la formación de una fístula entre el colon y las vísceras adyacentes. Fístulas más comúnmente afectan a la vejiga Enema de bario de fístula colovesical Un enema de bario en una mujer de 54 años con pneumaturia y dolor en el cuadrante inferior izquierdo revela un tracto fistuloso que surge en el colon sigmoideo medio (flecha), pasando a una cavidad de absceso (punta de flecha) y luego a la vejiga donde el contraste es también visto (flecha discontinua).

Imágenes  Tomografía computarizada - Los hallazgos de tomografía computarizada (SU) sugestivos de diverticulitis aguda incluyen la presencia de un engrosamiento localizado de la pared intestinal (> 4 mm), un aumento de la densidad de tejidos blandos dentro de la grasa pericolónica secundaria a la inflamación o trenzado de grasa y la presencia de colon divertículos. La sensibilidad y especificidad de la TC abdominal para el diagnóstico de diverticulitis aguda son 94 y 99 por ciento, respectivamente Diverticulitis leve del colon sigmoide en CT Una TC de la pelvis en un paciente con diverticulitis aguda leve. Hay induración leve de la grasa perisigmoide (flecha) y espesamiento del mesocolon sigmoide (flecha punteada). Se observan divertículos múltiples (puntas de flecha).

Ecografía abdominal - Las características ecográficas sugerentes de diverticulitis aguda incluyen: ● Una reacción inflamatoria peridiverticular hipoecoica ● Formación de abscesos murales y peridiverticulares con o sin burbujas de gas ● Espesamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural segmental mayor de 4 mm) en el punto de máxima sensibilidad ● Presencia de divertículos en los segmentos circundantes Radiografías abdominales y de tórax - Estos hallazgos incluyen niveles de aire- líquido con dilatación intestinal pequeña o grande debido a un íleo u obstrucción y densidades de tejido blando debido a la presencia de un absceso.

Ubicación de los divertículos del colon dentro de la pared del intestino

DIAGNOSTICO  Se debe sospechar el diagnóstico de diverticulitis aguda en un paciente con dolor abdominal inferior y sensibilidad abdominal en el examen físico. El dolor suele estar en el cuadrante inferior izquierdo en las poblaciones occidentales, pero puede ser suprapúbico o en el cuadrante inferior derecho, particularmente en los asiáticos.  Para establecer el diagnóstico de diverticulitis aguda es necesaria la obtención de imágenes (preferentemente tomografía computarizada [TC]).

Clasificación de Hinchey

HISTORIA NATURAL - Curso de enfermedad Los pacientes con diverticulitis aguda presentan dolor abdominal inferior, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo y fiebre baja. 15 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda tiene una complicación asociada definida como absceso, perforación, fístula o obstrucción del colon como resultado de la diverticulitis Aproximadamente 20 a 50 por ciento de los pacientes tienen episodios recurrentes de diverticulitis Hasta el 20 por ciento de los pacientes con un episodio previo de diverticulitis aguda tienen dolor abdominal crónico Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence?Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, Lee T, Scheirey C, Wald C, Marcello PW, Schoetz DJ

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cáncer colorrectal : los pacientes con cáncer colorrectal (CRC) y diverticulitis aguda pueden presentar características clínicas similares y tener engrosamiento de la pared intestinal en la TC abdominal. Enfermedad inflamatoria intestinal - En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la diarrea en lugar de dolor abdominal es el síntoma predominante. Además, los pacientes tienen síntomas durante varios meses antes de la presentación. Colitis infecciosa - En los pacientes con colitis infecciosa, la diarrea es el síntoma predominante. Los pacientes pueden tener antecedentes de uso previo de antibióticos o viajes recientes. Colitis isquémica - rápido inicio de dolor abdominal, hematoquezia o diarrea sanguinolenta. x