ENFERMEDAD DIVERTICULAR NELSON MOZÓ RAMÍREZ INTERNADO DE CIRUGÍA 2018.

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1 ENFERMEDAD DIVERTICULAR NELSON MOZÓ RAMÍREZ INTERNADO DE CIRUGÍA 2018

2 HOJA DE RUTA  Introducción  Definición  Epidemiología  Factores de Riesgo  Fisiopatología  Cuadro Clínico  Diverticulitis  Cuadro Clínico  Diverticulitis Simple/ Complicada  Hemorragia Diverticular  Exámenes  Clasificación  Tratamiento Médico  Tratamiento Quirúrgico

3 INTRODUCCIÓN  Espectro patológico que se desarrolla posterior a la revolución industrial.  Altamente relacionada a países industrializados y poco frecuente en países tercer mundistas  Actualmente la 4ta enfermedad quirúrgica más común en Estados Unidos.  La prevalencia va en aumento y se estima que continúe así

4 DEFINICIÓN  DIVERTICULOSIS : herniaciones saculares de mucosa, submucosa y serosa que sobresale de la pared del colon.  En su gran mayoría “PSEUDODIVERTÍCULOS” Sheila Grossman, Carol Mattson Porth. (2014). Porth Fisiopatología, Alteraciones de la Salud, Conceptos Básicos. Inglaterra: Lippincott Williams & Wilkins.

5 EPIDEMIOLOGÍA  Mayor Prevalencia en Países Occidentales 35-50%  En su mayoría Asintomáticos  Directamente proporcional con la edad  5% a los 40 años  30% a los 50 años  50% a los 70 años  65% a los 80 años  Sin diferencia significativa por género  Mayor prevalencia en colon izquierdo – Sigmoides 90%, a diferencia de Asia y Africa donde es más frecuente en colon derecho

6 EPIDEMIOLOGÍA  La diverticulitis es la complicación más frecuente, presentándose en el 15 a 20% de los pacientes con diverticulosis  15 % de éstos tendrá una complicación importante  10-20% de las hospitalizaciones por diverticulitis requerirán cirugía  1% de la población que tiene divertículos requerirá cirugía por esta causa durante su vida

7 Factores de Riesgo  Edad  Dieta  Consumo de Carnes Rojas y grasas saturadas  Constipación  Disminución de la actividad Física  Ligero predominio en mujeres  Hábitos intestinales deficientes

8 Fisiopatología  Herniaciones de la mucosa a través del colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa muscular. Estos lugares se encuentran en el borde mesentérico de las tenias antimesentéricas.  Puntos débiles donde penetra la Vasa Recta DIETA MOTILIDAD INTESTINAL ANORMAL GENÉTICA

9 Fisiopatología Contracción muscular segmentaria exagerada en personas con Diverticulosis Colon sigmoides es la porción de menos diámetro Disminución de la resistencia de la pared Puntos débiles Adelgazamiento de la capa muscular longitudinal Acortamiento de las Tenias e incremento de depósitos de elastina Cambios estructurales del colágeno

10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOCALIZACION: Jensen C: Enfermedad diverticular del colon. Análisis de 144 casos operados. Revista Chilena de Cirugía 2000; 52: 123-128

11 CUADRO CLINICO ENFERMEDAD DIVERTICULAR  Más Frecuente Asintomático  En los pacientes sintomáticos hay: o Dolor abdominal Hipogástrico y/o en Fosa iliaca izquierda leve y frecuente, que se alivia con la defecación o Meteorismo o Defecación irregular

12 DIVERTICULITIS

13 Inflamación Local Subclínica Peritonitis Generalizada DIVERTICULITIS  Inflamación de 1 o más divertículos  15 a 25% de las personas que tienen divertículos colónicos desarrollaran diverticulitis  Se clasifica en simple en un 75% y Complicada en un 25% si presenta absceso, fístula obstrucción o perforación libre  Fisiopatología erosión de la pared diverticular por aumento de la presión intraluminal o por partículas de alimentos lo resulta en inflamación necrosis y perforación.

14 Cuadro Clínico Diverticulitis No complicada Dolor cuadrane inferior izquierdo 70% Cambio de hábito intestinal:  Constipación 50%  Diarrea 25-35% Naúseas/ vómitos 20-62% Distensión Abdominal y flatulencia Síntomas urinarios Fiebre Diverticulitis Simple: sensibilidad localizada a la zona de divertículos afectados y fiebre

15 Diverticulitis Complicada (25%):  ABSCESO :  Fiebre alta, escalofríos, CEG  FÍSTULA 2% :  65% colovesical: neumaturia, fecaluria, hematuria, disuria, urgencia miccional. Más freucuente en hombres.  25% colovaginal: descarga vaginal,  OBSTRUCCIÓN 5% :  Constipación, distensión abdominal  Deposiciones acintadas  PERFORACIÓN (1-2%)  Peritonitis purulenta o fecaloídea  Resistencia abdominal de inicio súbito dolor en FII, resistencia abdominal, oliguria, hipotensión, CEG importante.

16 HEMORRAGIA DIVERTICULAR 15% de los pacientes con enfermedad diverticular 15% de los pacientes con enfermedad diverticular Morbi-mortalidad 10-20% Morbi-mortalidad 10-20% Más frecuentemente en Ancianos, hta, enf cv, usuarios de aines Más frecuentemente en Ancianos, hta, enf cv, usuarios de aines causa mas frecuente de hemorragia GI de origen colónico causa mas frecuente de hemorragia GI de origen colónico CARACTERÍSTICAS: CARACTERÍSTICAS:  Sangrado Abrupto  Indoloro  De gran volumen  Sin síntomas abdominales  50% hematoquezia intermitente  50% hematoquezia intermitente )

17 Diagnóstico TAC Gold Standard  Severidad  S: 97%  Es: 100%  Hallazgos:  Aumento densidad de tejidos blandos adyacentes (98%)  Divertículos (84%)  Engrosamiento segmentario colónico  Masa en tejidos blandos y colección líquida (35%)  10% no puede diferenciarse de CA

18 Clasificación de Hinchey Para Diverticulitis Complicada

19 Tratamiento Ambulatorio Diverticulitis Aguda No Complicada Tratamiento ambulatorio ¿A quien? Pacientes sin comorbilidades severas, dolor leve, sin síntomas sistémicos, TAC Dieta blanda y sin residuos Antibióticos por 7- 10 días  Amoxicilina/ácido clavulánico  Quinolona + metronidazol ¿REEVALUAR? Tratamiento Ambulatorio Habitual - Metronidazol 500 mg c/8 - Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs

20 Hospitalización Diverticulitis Aguda No Complicada  ¿Qué pacientes? Cuadro severo, anciano, inmunocomprometidos, con comorbilidades  Reposo Intestinal  Anibióticos EV por 10 a 14 días  Metronidazol + cefalosporina 3°G  Metronidazol + Fluoroquinolona  Hidratación EV  Analgesia  48 hrs …

21 Tratamiento Médico  80% de los pacientes demuestra mejoría  20% necesitará intervención quirúrgica  A los pacientes que mejoran se les recomendará:  Dieta alta en fibra  Realizar colonoscopía 4 a 6 semanas finalizado el cuadro  Informar la progresión de la enfermedad  30% asintomáticos  30% dolor abdominal  30% recurrencia

22 Tratamiento Diverticulitis Complicada: Objetivos: remover el foco séptico, tratar el defecto de pared o la obstrucción, reestablecer el tránsito Mortalidad Qx: 1.3-5% ATB Qx electiva: Anastomosis primaria En 2 tiempos (Hartmann): peritonitis, comorbilidad, desnutrición, inmunosupresión. Resección:1/3 superior del recto hasta zona con colon sin edema

23 Tratamiento Diverticulitis Complicada  Peritonitis:  ABC  ATB  Pabellón  Mortalidad 10% peritonitis purulenta y de 40% en fecaloídea  Obstrucción:  Generalmente incompleta  Dg diferencial con CA  Resección: colostomía o anastomosis primaria

24 Tratamiento Diverticulitis Complicada  PERFORACIÓN:  40% de mortalidad  Qx en 2 tiempos  ABSCESO:  31-56% del las que requieren Qx  Drenaje Percutáneo  Drenaje quirúrgico  FISTULAS 2% :  Reparación Qx del defecto  Sigmoidectomía

25 Indicaciones de Cirugía Electiva  2 o mas episodios de Diverticulitis Aguda  Primer episodio en menor de 50 años  HDB recurrente  Sospecha de cáncer o imposibilidad de descartar  Primer episodio en inmunodeprimido  Después del tratamiento de la diverticulitis (6-8 semanas)  Evaluar presencia de: Ca, pólipos, hemorragia  Colonoscopía  Enema baritado  TAC

26 CAUSAS DE CIRUGÍA ELECTIVA ComplicacionesN% Antecedente de perforación 1847 Diverticulitis recurrente 926 Fistula colovesical o entérica 718 Antecedente de obstrucción 37 Hemorragia iterativa 12 Total38100 Uribe S, et al: Cirugía resectiva electiva de la enfermedad diverticular del colon. Revista Chilena de Cirugía 1996; 48: 179-183

27 Manejo Quirúrgico de Urgencia  1. Perforación libre con peritonitis generalizada (hinchey III y IV)  2. Sepsis no controlada  3. Obstrucción intestinal.  4. Absceso que no es posible de drenar por vía percutánea.  5. Fístulas.  6. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador

28 Técnicas Quirúrgicas  Cirugía en 1 Tiempo Resección y anastomosis primaria

29 Técnicas Quirúrgicas  Cirugía en 2 tiempos 1-Resección + colostomía + cierre del muñon rectal 2-Reconstitución del transito

30 Urgencia:Hinchey  I y II → 1 tiempo: Resección y anastomosis 1ª  III y IV→ 2 tiempos:  Electiva: 1 tiempo TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

31 Bibliografía - Uribe S, et al: Cirugía resectiva electiva de la enfermedad diverticular del colon. Revista Chilena de Cirugía 1996; 48: 179-183 -Sheila Grossman, Carol Mattson Porth. (2014). Porth Fisiopatología, Alteraciones de la Salud, Conceptos Básicos. Inglaterra: Lippincott Williams & Wilkins -Manual de patología quirúrgica PUC -Manual patología quirúrgica U. de los Andes -Rev Med Chile 2017; 145: 209-218 -http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/823-diverticulitis.html

32 ENFERMEDAD DIVERTICULAR NELSON MOZÓ RAMÍREZ INTERNADO DE CIRUGÍA 2018