SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A. SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MÉDICO PLYCEM CONSTRUSISTEMAS COSTA RICA, S.A.

 Póliza número contratada con Aseguradora Mapfre Panamá  El seguro de Vida y médico terminará al despido, renuncia, jubilación, al cumplimiento de 70 años de edad o caso de Muerte del asegurado incluido en la póliza. SEGURO DE VIDA Generalidades

59 años, edad límite para ingresar al seguro de Vida.  Son elegibles todos los colaboradores de Plycem, que se encuentren activos y a tiempo completo, desde el primer día de laborar en la compañía, hasta la edad de 59 años, edad límite para ingresar al seguro de Vida.  REQUISITO DE INGRESO: Completar Formulario de Mapfre, Solicitud de Inscripción sin cuestionario. Si el ingreso se solicita durante el mismo mes de ingreso a PLYCEM.  Una vez aceptado por Mapfre, se le entregará un certificado de vida con la suma principal de cobertura. SEGURO DE VIDA ELEGIBLES

BeneficioCobertura Clase 1 Ejecutivos SUMA NOMINAL O PRINCIPAL. Clase 2 Personal Administrativo SUMA NOMINAL O PRINCIPAL. US$ ,00 US$ ,00 Cada asegurado estará cubierto por la suma principal hasta los 65 años, de los 65 a los 70 años tendrán cobertura del 50% de la suma principal. Adelanto de la suma principal, para Gastos Funerarios. US$ 2.000,00 Incapacidad Total y Permanente, una lesión corporal o enfermedad que impida total y permanentemente que el Asegurado se dedique a cualquier trabajo remunerado o lucrativo. Asegurados menores de 60 años de edad. El beneficio termina a los 60 años de edad. De acuerdo a la suma principal* 60 mensualidades. SEGURO DE VIDA TABLA DE BENEFICIOS

TABLA DE INDEMNIZACIONESDe acuerdo a la suma nominal. Muerte accidental y desmembramiento.100% Enfermedad terminal adelanto de la suma asegurada. 35% SEGURO DE VIDA TABLA DE BENEFICIOS

BeneficioCobertura EXCLUSIONES GENERALES DEL SEGURO DE VIDA. Lesiones por enfermedad metal. Lesiones por participar en Guerras, huelgas, motines, violación de la ley. Accidentes en vehículos aéreos privados, o en Carreras de velocidad sobre ruedas, en caballos, en barcos, o esquí acuático. Lesiones por estar bajo la influencia de bebidas alcohólicas o drogas.

SEGURO MÉDICO

Generalidades  Aplicable en gastos médicos u hospitalarios necesarios y justificados de carácter curativo No preventivo ni estético. Área local y Resto del Mundo.  Gastos Razonables y Acostumbrados, en servicios médicos de su preferencia o proveedores en RED MAPFRE. Aplica por reembolso y gastos pre autorizados.  Aplica para el asegurado directo (empleado de la compañía) y dependientes (conyugue hasta los 63 años e hijos hasta los 18 años con extensión por estudios hasta los 25 años)  REQUISITO DE INGRESO: Completar Formulario de Mapfre, Solicitud de Inscripción sin cuestionario. Si el ingreso se solicita durante el mismo mes de ingreso a PLYCEM.  Una vez aceptado por Mapfre, se le entregará un carnet para uso en gastos médicos y proveedores de la RED MAPFRE.

SEGURO MÉDICO Tabla de Beneficios Beneficios Plan 1 Máximo Vitalicio Clase 1 Máximo Vitalicio Clase 2 US $ ,00 US $ 250, Limite de SIDAUS $10.000,00 Deducible por año calendario, área local Clase 1 Deducible por año calendario, área local Clase 2 Deducible por año calendario, Resto del Mundo Clase 1 Deducible por año calendario, Resto del Mundo Clase 2 US $ US $ US $ 1, NO APLICA. Co-Aseguro Casos Pre-Autorizados área local Co-Aseguro Casos Pre-Autorizados Resto del Mundo, Clase 1. 90% 80% Co-Aseguro Casos NO Pre-Autorizados60% Mapfre 40% Asegurado

Beneficios Plan 1 Límite Diario por Cuarto y Alimentación en hospitalización, área local Resto del mundo, cuarto semi privado, clase 1. US$ al 90% 80% Unidad de Cuidados Intensivos Diario Máximo 10 días de internamiento. Resto del mundo, clase 1. US$ al 90% 80% Ambulancia Aérea R/A. Ambulancia Terrestre R/A. Aérea internacional y C.A. Atención de desordenes mentales Stop Loss (desembolso máximo de co-aseguro, para casos pre autorizados en evento médico único) US$ 1, al 90% US$ al 100% 80% máximo US$ 10, por evento. 90% máximo US$ 1, por año. US$ 2, área local US$ 5, resto del mundo clase 1.

Beneficios Plan 1 Maternidad cubierta a empleadas aseguradas y conyugues aseguradas, si el embarazo ocurre después del onceavo (11) mes de la inclusión en la póliza. Área local: Parto Normal Cesárea Amenaza de aborto Resto del Mundo clase 1: Parto Normal US$ 3, al 90% Cesárea US$ 5, al 90% Amenaza de aborto US$ 1, al 90% Montos Máximos para atención de parto o cesárea (con pre autorización de MAPFRE) US $ 3, al 90% clase 1 US $ 2, al 90% clase 2. Cuidado Crítico Neonatal (Bebé nacido en póliza y sin egreso del hospital) US$ 15, pre autorizado y con Deducible.

Beneficios Plan 1 Medicina Preventiva una vez al año. Al 90% por reembolso, aplica deducible y razonable y acostumbrado.  Un examen anual de PSA (asegurados mayores de 40 años)  Un examen anual de Mamografía Regular (aseguradas mayores de 40 años)  Un examen anual de Papanicolau para aseguradas y conyugues dependientes.  Terceras Molares impactadas, máximo US$ cada una.  Alergias hasta un máximo de US$  Botas ortopédicas (hasta el 6to año de vida, hijo dependiente en póliza) máximo 2 pares al año, máximo por botas US$

Beneficios Plan 1 Medicina Preventiva una vez al año. Al 90% por reembolso, aplica deducible y razonable y acostumbrado.  Visitas de control niño sano: Vacunas para bebé, según cuadro reglamentario. Beneficio hasta el 6to año de vida meses, 6 consultas al año meses, 2 consultas al año 24 meses a 6 años, 1 consulta por año  Salpingectomía (aplica solo asegurada principal, pre autorizado hasta US$ como máximo.  Vasectomía (aplica para asegurado principal, pre autorizado hasta US$ )

Beneficios Plan 1 RED AMBULATORIA CON COBERTURA AL 100% DESPUES DE CUBRIR EL CO-PAGO CORRESPONDIENTE  Visitas Médicas Externas (razonable US$ )  Urgencias por Accidente  Urgencias por enfermedad critica detallada (*)  Nota: si asegurado debe quedar hospitalizado por urgencia para tratamiento o cirugía, los hospitales siempre pedirán un pago inicial como respaldo mientras se obtiene la pre autorización de Mapfre, este pago puede ser desde US$1, hasta US$5, dependiendo de la urgencia, una vez que Mapfre envié la garantía de cobertura, el hospital devuelve el depósito y se rebaja las obligaciones de pago del asegurado. Co-pago US$ % lo cubre Mapfre hasta US$ área local, resto del mundo al 90% clase 1. Co-pago US$ área local, resto del mundo al 90% (*) Enfermedades detalladas casos agudos. Angina Neumotórax Crisis asmática Gastroenteritis Sangramientos Vicera perforada Colecistitis aguda Obstrucción intestinal Deshidratación severa Desmayo Convulsiones Hemorragias Infarto Crisis Hipertensivas Bronquitis Aguda Neumonía Apendicitis Intoxicación severa

Beneficios Plan 1 Medicina Preventiva una vez al año, chequeo anual. Cobertura para Costa Rica, Honduras y El Salvador (asegurado principal y conyugue)  Un examen médico General  Laboratorios: Perfil lipídico Glicemia Nitrógeno de urea (BUN) Hemograma completo Urinalisis  Electrocardiograma  Rayos X de Tórax. Límite anual US $ para Costa Rica. Límite anual US $ para Honduras y El Salvador.

Reclamos por gastos médicos.

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Los reclamos médicos deben presentarse a la brevedad posible antes que las facturas se declaren vencidas y PALIG no las pague en esa condición. 5.Tiempo de reembolso aproximadamente 30 días hábiles. Adicional: 1.Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses o detalles de precios unitarios de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas y resuñtados de los mismos.

Datos del asegurado Firma, cédula y teléfono del asegurado Datos del Dr. Diagnóstico, exámenes, medicinas

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico bien claro y descrito por el Doctor. 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos o exámenes, adjuntar recetas o referencias, originales o copias. 4.Firma y sello del médico tratante.

Preautorización  Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su corredor de seguros.  Es el único documento que puede ser tramitado por correo electrónico.  Aplica para internamientos, procedimientos o exámenes diagnósticos que excedan los  Debe completar toda la información que en él se solicita.  Si tiene algún resultado de examen preliminar debe adjuntarlo. US$

 Honorarios médicos o exámenes generales, que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad.  Exámenes de la vista, anteojos o lentes de contacto, aparatos del oído y correcciones visuales.  Lesiones causadas a sí mismo.  Tratamientos de alcoholismo crónico o adicción a drogas.  Tratamientos Dentales con fines correctivos o estéticos. SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

 Lesión o enfermedad que resulte en consecuencia de participación voluntaria en motines, huelgas o conmociones civiles.  Curas de reposo, de rejuvenecimiento o cualquier programa de reducción de peso, calvicie o de uso cosmético en general.  Tratamientos contra Acné, trastornos del sueño, polisomnografías, trastornos mentales con psicólogos, terapia ocupacional, fonoaudiólogos, trastornos de aprendizaje, déficit atencional o trastornos de la conducta.  Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente, no se cubren septo rinoplastias, gigantomastias.  Enfermedades o condiciones preexistentes SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

 Vacunas  Aparatos ortopédicos mecánicos.  Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.  Gastos de acompañante.  Gastos por enfermedades mentales y trastornos nerviosos.  Métodos de planificación familiar, tratamientos de esterilidad, fertilización e impotencia sexual. SEGURO MÉDICO Exclusiones Generales

SERVICIO AL CLIENTE E INFORMACIÓN Johanny Ramírez Rodríguez. Ejecutivo de Cuenta En horario de L-V 7:30 a.m. a 4:30 pm T: F:

Esta presentación debe considerarse como ilustración, para los términos, condiciones y beneficios se debe referir a la póliza contratada. SEGURO DE VIDA y MÉDICO SEGURO DE VIDA y MÉDICO