CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA MARIA CAMILA VITERI ESTUDIANTE X SEMESTRE PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEFINICIÓN CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA ES UN ENFOQUE QUE PERMITE CONTENER Y ESTABILIZAR LAS LESIONES ORTOPÉDICAS PARA QUE LA FISIOLOGÍA GENERAL DEL PACIENTE PUEDA MEJORAR Y ASÍ EN UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD PODER HACER EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.

SU PROPÓSITO ES EVITAR EL EMPEORAMIENTO DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE POR EL “SECOND HIT“ DE UNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR Y RETRASAR REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA FRACTURA HASTA QUE EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE SE HA OPTIMIZADO.

HISTORIA EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO 1940 - 1950 ARNOLD GRISWOLD CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN ABDOMEN 1981 - FELICIANO EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO 1983 – STONE LAPAROTOMÍA RÁPIDA 1990 “SECOND HIT” EFECTOS SISTÉMICOS DE LA CIRUGÍA EN FRACTURAS

HISTORIA 1993 - ROTONDO Y ZONIES 1993 - STONE / MANEJO ESCALONADO 1993 - ROTONDO Y ZONIES ACUÑAMIENTO DEL TERMINO “DAMAGE CONTROL”

CONTROL DE DAÑOS ABDOMINAL ABORDAJE SISTEMICO EN TRES FASES FASE 1 LAPAROTOMIA INMEDIATA CONTROL DE HEMORRAGIA Y CONTAMINACION FASE 2 RESUCITACION EN UCI MEJORIA DE HEMODINAMIA, RECALENTAR, COAGULOPATÍA, SPORTE VENTILATORIO, DIAGNÓSTICOS. FASE 3 – REOPERACIÓN RETIRO DE EMPAQUETAMIENTO, REPARO DE LESIONES Y POSIBLE CIERRE

FISIOLOGÍA LA LESIÓN TRAUMÁTICA CONDUCE A LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA), SEGUIDO DE UN PERÍODO DE RECUPERACIÓN MEDIADA POR UNA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA.

FISIOLOGÍA Traumatic injury leads to systemic inflammation (systemic inflammatory response syndrome) followed by a period of recovery mediated by a counter-regulatory antiinflammatory response (Fig. 1)20. Severe inflammation may lead to acute organ failure and early death after an injury. A lesser inflammatory response followed by an excessive compensatory anti-inflammatory response syndrome may induce a prolonged immunosuppressed state that can be deleterious to the host. This conceptual framework may explain why multiple organ dysfunction syndrome develops early after trauma in some patients and much later in others. After trauma, there is a balance between the systemic inflammatory response and the counterregulatory anti-inflammatory response. Severe inflammation can lead to acute organ failure and early death. A lesser inflammatory response coupled with an excessive counter-regulatory antiinflammatory response may also induce a prolonged immunosuppressed state that can be deleterious to the host. SIRS = systemic inflammatory response syndrome, and CARS = counterregulatory anti-inflammatory response syndrome.

PRIMERO Y SEGUNDO GOLPE EL PRIMER GOLPE SUCEDE CUANDO APARECE EL TRAUMA Y SE DESENCADENA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA. EL SEGUNDO GOLPE (CIRUGÍA) GENERA UNA SEGUNDA RESPUESTA INFLAMATORIA, QUE CREA EL EVENTO FATAL FINAL.

PRIMER Y SEGUNDO GOLPE The two-hit theory is shown schematically. The first hit is the initial traumatic event, and the second hit is the definitive orthopaedic procedure, usually femoral nailing. MODS = multiple organ dysfunction syndrome, and ARDS = adult respiratory distress syndrome.

SIRS FINO BALANCE ENTRE ACTORES PRINCIPALES EN HUESPED EFECTOS BENEFICOS DE LA INFLAMACION EL POTENCIAL PARA AGRAVAR LESION TISULAR – SDRA ACTORES PRINCIPALES EN HUESPED CITOKINAS, LEUCOCITOS, ENDOTELIO Y SUS INTERACCIONES TISULARES EICOSANOIDES, ALTERACIOES MICROCIRCULATORIAS FATORES GENETICOS

SELECCIÓN DE PACIENTES DECISIÓN PRINCIPALMENTE CLÍNICA HAY MUCHAS ESCALAS PARA TRATAR DE DIVIDIR LOS PACIENTES. (ISS) BOSSE – “THERE IS NO SCORE THAT ASSISTS IN DECISION-MAKING DURING THE ACUTE RESUSCITATION PHASE.” 4 GRUPOS: ESTABLE / BORDERLINE / INESTABLE / IN EXTREMIS

BORDERLINE ≥ 20 CON TRAUMA TORÁCICO PACIENTE QUE TIENDE A DETERIORARSE

The current treatment algorithm from Hannover, Germany, for the use of damage control orthopaedics is based on a prompt and accurate determination of whether the patient is stable, borderline, unstable, or in extremis. ER = emergency room, ABG = arterial blood gases, FAST = focused assessment sonography for trauma, I/O ratio = intake/output ratio, ABP = arterial blood pressure, IL-6 = interleukin-6, ETC = early total care, OR = operating room, DCO = damage control orthopaedics, and ICU = intensive care unit.

ESTABLE

BORDERLINE

INESTABLE

EXTREMA GRAVEDAD

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

FRACTURAS FEMORALES NO USAR CLAVOS INTRAMEDULARES EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS EMBOLIA GRASA BILATERAL ES IDEAL PARA CONTROL DE DAÑOS.

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO TRAUMA DE GRAN SANGRADO BUEN EJEMPLO PARA CONTROL DE DAÑOS PELVIC BINDER, FIJADOR EXTERNO, - CLAMP EN FORMA DE C, ESTABILIZADOR PELVICO  MÍNIMA INVASIÓN ANGIOGRAFÍA – EMBOLIZACIÓN EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO

SITUACIONES ESPECIALES Lesiones a nivel del tórax. Lesiones a nivel de la cabeza. Extremidades destrozadas. Trauma aislado y complicado de extremidad inferior.

Lesiones a nivel del tórax Dos posiciones tradicionales respecto a la estabilización temprana de la fractura. The eastern association for the surgery of trauma patient: Revision de la literatura. Mortalidad. SDRA. Requerimientos de ventilación mecánica. Duración en UCI. Duración total en instituciones hospitalarias.

Lesiones a nivel del tórax Determinación de estabilización temprana: Severidad de la disfunción pulmonar. Estado hemodinámico. Tiempo operatorio estimado.(mayor 90 min) Perdidas sanguineas estimadas. Estado de la fractura.(abierta o cerrada) Individualizar los casos.

Lesiones a nivel de la cabeza No hay diferencia entre los pacientes con daño cerebral leve, moderado y severo , estabilizados en las primeras 48 horas y los estabilizados posteriormente. Tasa de mortalidad. Duración en la UCI. Requerimiento de ventilación mecánica. Duración total en el hospital.

Lesiones a nivel de la cabeza Consideraciones clínicas de estabilización temprana definitiva: Reduce el dolor persistente minimización de movimientos involuntarios en paciente inconciente o no colaborativo. Efecto positivo  metabolismo, tono muscular, temperatura corporal y función cerebral. Fracturas inestables  daño incrementado de tejidos blando, embolismo graso y Recientemente  Daño cerebral secundario a: Hipotensión. Hipoxia. Administración intraoperativa abundante de líquidos en cirugía.

Lesiones a nivel de la cabeza Lo primero: manejo inicial del trauma con control de la hemorragia, adecuación de signos vitales y mejorar la perfusión tisular. Intervención quirúrgica temprana: descenso de la presión arterial e incremento de la presión intracraneana Importancia de la individualización. Mantener la perfusión cerebral > 70 mmHg y la presión intrcraneal < 20 mmHg.

Tiempo adecuado para realizar procedimientos secundarios Los primeros 4 días no son adecuados por la respuesta inflamatoria  Edema. Estudios sugieren entre 6 a 8 dias. Inflamación  variables individuales y de estimulos externos. Hannover  reevalaur estado clinico y de paraclinicos.

Resumen CDO  ideal para pacientes inestables, en daño extremo e intermedios. Considerar en fracturas de: femur (especialmente bilaterales), pelvis y politraumatizados de la tercera edad. Grupos epecificos de trauma beneficiados: torax, cabeza y miembro destrozado. Se necesitan mas estudios prospectivos (LEAP) y complemento con estudios moleculares.

BIBLIOGRAFÍA DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS. EVOLVING CONCEPTS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WHO HAVE SUSTAINED ORTHOPAEDIC TRAUMA. THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 87-A · NUMBER 2 · FEBRUARY 2005 TIMING OF FIXATION OF MAJOR FRACTURES IN BLUNT POLYTRAUMA. ROLE OF CONVENTIONAL INDICATORS IN CLINICAL DECISION MAKING. J ORTHOP TRAUMA VOLUME 19, NUMBER 8, SEPTEMBER 2005 DAMAGE CONTROL: EXTREMITIES. FRANK HILDEBRANDA, PETER GIANNOUDISB, CRISTIAN KRETTEKA, HANS-CHRISTOPH PAPE. INJURY, INT. J. CARE INJURED (2004) 35, 678—689