CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO”

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1 CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO”
MONDRAGON

2 MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA
CONCEPTO “CONTROL DE DAÑO” MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA “CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN” The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

3 RESEÑA HISTÓRICA Edwin Smith: técnicas temporales (férulas, torniquetes, taponamientos, etc.) Pringle 1908: principios de la compresión y el packing hepático para el control del sangrado venoso portal. Halsted en 1913: introduce la utilización de láminas de goma entre el hígado y los packings, para proteger el primero. Stone 1983: Serie de Px con coagulopatía y manejo con empaquetamiento Burch 1992: 200 px con tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía. UCI Rotondo 1993; Cirugía de control de daños a LAPE abreviada. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

4 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Paradigma Qx: Px Qx Localización de lesiones Resección y anastomosis Cierre del paciente Tratamiento de heridos graves o en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas Operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

5 Objetivos: 1.- Identificación de lesiones 2.- Control de hemorragia
3.- Control de contaminación The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

6 Intentos enérgicos para corregir el trastorno
Consecuencias de los avances tecnológicos( ) PERO Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por: “ LA TRIADA LETAL” The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

7 TRIADA LETAL ACIDOSIS MUERTE HIPOTERMIA CoAGULOPATÍA
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8 Acidosis Acidosis Metabólica Hipoperfusión tisular Acidosis láctica Relación directamente proporcional con la mortalidad The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

9 Hipotermia (temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)
Causas: Perdida de calor en el campo Sangrado Maniobras de reanimación Trastornos de la termogénesis Suministro de líquidos fríos Perdida de calor por conducción Evaporación de las superficies serosas expuestas The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

10 Reducción del gasto cardiaco Aumento de la R.V.G.
Efectos adversos Arritmias cardiacas Reducción del gasto cardiaco Aumento de la R.V.G. Desviación a la izquierda de la curva de saturación de la Hb x O2 The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

11 Coagulopatias: Acidosis metabólica Hipotermia Hemodilución
Elevación de IL-6 Activación de Proteína C Hiperfibrinolisis Agotamiento de fibrinógeno The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

12 SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO
Parte I : Quirófano Control de la hemorragia Control de la contaminación Taponamiento intra-abdominal Cierre temporal The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

13 SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO
Parte II : Unidad de cuidados intensivos Recalentamiento central Corregir la coagulopatia Apoyo ventilatorio Identificación de otras lesiones Corregir la acidosis The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

14 SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO
Parte III : Quirófanos Retiro de los taponamientos Reparaciones definitivas No más de 72 hrs de la parte I The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

15 SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO
DC0… DC4… The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

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17 Factores claves en la selección de los pacientes para: CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS
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18 Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía del tronco
Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatias, hipotermia o ambas The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

19 Trastornos Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes Lesión multiregional con prioridad competitiva The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

20 FACTORES CRÍTICOS Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)
Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC) Coagulapatías (aparición de hemorragia no mecánica) Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados) Experiencia del cirujano con la lesión en particular Capacidad del equipo qx, logística, disponibilidad de referencia The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

21 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO
¿CUANDO?

22 LESIONES TRAUMÁTICAS Traumatismos hepáticos graves
Traumatismos graves del complejo bilio-duodeno-pancreático Hematomas pélvicos rotos Fracturas pélvicas abiertas. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

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24 CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

25 Indicaciones generales.
Tiempo. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa. Incapacidad para cerrar el abdomen. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

26 oBJETIVOS Control de hemorragia Limitación de contaminación abdominal
Cierre abdominal temporal The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

27 MÉTODOS MÁS UTLIZADOS Taponamiento con compresas.
Taponamiento mediante sondas con globos: Sonda foley grande en trayectos sangrantes de la pelvis por h.A.F. Sonda de Sengstaken-Blakemore en penetraciones profundas de lado a lado en lóbulo derecho del hígado. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

28 Desgarros venosos pueden ser controlados por taponamiento.
Lesiones arteriales mayores requieren reparación. Realización de cortos circuitos vasculares temporales. Embolización angiográfica. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

29 CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES
Perforación simple intestinal: sutura contínua en un plano seda 2-0 o 3-0 Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura del segmento en ambos cabos y dejar in situ. Colon perforado: ligadura de ambos cabos y dejar in situ. (La colostomía puede retraerse por el edema y distención de la pared abdominal) The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

30 Traumatismos bilio-pancreáticos: sondas para controlar las fugas.
Lesiones pancreáticas proximales con o sin lesión ductal y lesiones distales sin afectación ductal deben ser tratados con drenaje cerrado Lesión pacreática distal con lesión ductal – Pancreatectomía distal y esplenectomía Lesión duodenal – Cierre primario y sonda nasogástrica Destrucción del complejo bilio-duodeno-pancreático con sangramiento importante: realizar la diverticulización. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

31 Lesiones esplénicas – esplenectomía
Lesiones ureterales: sondas-férulas exteriorizables. Lesiones de vejiga y uretra: cistostomía suprapúbica o transuretral de foley. Lesión Renal – Palpación de riñón contralateral antes de necfrectomía The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

32 CIERRE ABDOMINAL Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura monofilamentosa gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

33 BOLSA DE BOGOTÁ… histórica…
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34 BOLSA DE BOGOTÁ

35 CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

36 CIERRE ABDOMINAL: Sutura contínua de la piel con hilos gruesos, sin comprometer el plano musculo-aponeurótico The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

37 EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

38 USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICAS
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40 The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W
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41 Complicaciones Herida: 25%
Fistulas enteroatmosféricas: Dehiscencia facial, exposición visceral, cambios frecuentes de apósitos, prótesis. Hernias con pérdida de dominio The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

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43 GRACIAS