1 TEMA 97 Uso de medicamentos en condiciones fisiológicas especiales: embarazo y lactancia. Teratogenia y categorías FDA. Lactancia: fármacos seguros y contraindicados.

2 EMBARAZO Desde el punto de vista farmacoterapéutico, el embarazo es una situación singular y especial.

3 EMBARAZO Nueva situación fisiológica: metabólica, hemodinámica, endocrinológica, etc. Nueva situación farmacológica: especial- mente farmacocinética. Dos sujetos: madre gestante y embrión (primera etapa) y feto (etapa posterior).

4 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ABSORCIÓN Enlentecimiento del vaciado gástrico del 30 al 50%. Enlentecimiento de la motilidad intestinal. Disminución de la secreción ácida (40%). Aumento del pH gástrico. La absorción intramuscular está aumenta- da por la vasodilatación y el aumento del gasto cardiaco.

5 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS DISTRIBUCIÓN Aumento del volumen plasmático (50%). Disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas (albúmina). Aumento de la fracción libre, no ligada, (forma activa), para algunos fármacos, de alta unión a las proteínas plasmáticas.

6 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS METABOLISMO El metabolismo hepático de algunos fár – macos puede alterarse por la inducción enzimática que se produce por la acción de la progesterona, cuyos niveles plasmá- ticos aumentan durante el embarazo. La situación se normaliza tras el parto.

7 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ELIMINACIÓN Aumento (50%) del flujo sanguíneo renal. Aumento del aclaramiento de creatinina. Aumento del ritmo de filtración glomerular (al final del embarazo). Debido a estos cambios en los mecanis- mos de excreción renal, a veces, se plan- tea el ajuste de dosis en la embarazada.

8 FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Exposición a teratógenos.

9 TERATOGENIA Teratogénesis: alteración morfológica, bioquími- ca o funcional inducida durante el embarazo y detectada a lo largo de la gestación, en el nacimiento o con posterioridad. Teratógeno: cualquier agente (fármacos, radiac- ciones) o factor (enfermedad genética o infecciosa) que produce anormalidades del desarrollo físico y/o mental en el embrión o en el feto.

10 TERATÓGENOS Enfermedades genéticas: trisomías. Enfermedades infecciosas: rubeola, toxoplasmosis, herpes simple. Tabaquismo: reducción de peso del recién nacido. Alcoholismo: síndrome alcohólico fetal. Drogas de abuso: cocaína, marihuana. Fármacos: clasificación de riesgo.

11 FÁRMACOS Y EMBARAZO El periodo comprendido entre la fecundación y la implantación (aprox., 15 días), se considera que el embrión es poco sensible a la acción de los fármacos (no unión materno-embrionaria). El mayor riesgo teratogénico corresponde al primer trimestre de embarazo (3ª-10ª semanas): embriogénesis (malformaciones estructurales). En la etapa fetal se pueden producir afectación del crecimiento y desarrollo funcional del feto.

12 FÁRMACOS Y EMBARAZO El miedo a la acción teratógena de los fár- macos no debe impedir el tratamiento adecuado de la mujer embarazada, por lo debe valorarse individualmente la relación beneficio / riesgo, en cada supuesto. La posible automedicación durante el em- barazo es siempre desaconsejable o, al menos, debe ser orientada por un farma- céutico.

13 FÁRMACOS Y EMBARAZO En la actualidad toda mujer fértil (edad de procrear) se considera, a estos efectos, una gestante potencial. Los prospectos de los medicamentos lo suelen advertir: “Si está embarazada o cree puede estarlo, absténgase de tomar este medicamento. Consultar con su mé- dico o farmacéutico”.

14 CLASIFICACIÓN DE FÁRMACCOS SEGÚN RIESGO Categorías A, B, C, D y X. Consultar documentación entregada.

15 FÁRMACOS CATEGORÍA X Talidomida, metotrexato, lovastatina, ergotamina, misoprostol, isotretionina, anabolizantes, anticonceptivos orales, finasteride, isótopos radioactivos, etc.

16 PREVENCIÓN ANOMALÍAS GENÉTICAS Administración de ácido fólico (dosis baja) antes del embarazo.

17 LACTANCIA Se considera la mejor forma de alimentación del recién nacido en los seis primeros meses de vida.

18 CONSIDERACIÓN GENERAL La mayoría de los medicamentos que se prescriben a las madres lactantes no tiene efecto sobre la lactancia o el recién nacido lactante.

19 LACTANCIA Factores que determinan la excreción de los fármacos por la leche: maternos, lactante y del fármaco.

20 FACTORES MATERNOS Composición de la leche: los fármacos li- pófilos se excretan en mayor cantidad en la leche que en el calostro. Cantidad de leche producida. Intervalo de lactancia. La insuficiencia hepática o renal de la ma- dre puede ocasionar un aumento de con- centración del fármaco.

21 FACTORES DEL NIÑO Capacidad de succión infantil Frecuencia de las tomas. Tiempo transcurrido desde la administra- ción del medicamento a la madre. Capacidad metabólica hepática del recién nacido (inmadurez respecto al adulto).

22 FACTORES DEL FÁRMACO Propiedades fisicoquímicas: liposolubili- dad (los fármacos liposolubles pasan me- jor), ionización (los fármacos básicos pa- san mejor), peso molecular (a mayor peso molecular, más dificultad de paso). Propiedades farmacocinéticas: absorción, distribución, unión a proteínas plasmáti- cas, metabolismo, excreción.

23 LACTANCIA Y MEDICAMENTOS Una mujer lactante no debe ser privada de su medicación en caso de necesidad clínica.

24 PRECAUCIÓN Y CONSEJO Siempre que sea posible, el medicamento debe administrarse a la madre inmediatamente después de terminada la sesión de lactancia.

25 LACTANCIA Y AUTOMEDICACIÓN La automedicación debe ser rechazada durante la lactancia. Consultar con el farmacéutico.

26 SITUACIONES DE RIESGO Medicamentos que no son de uso pediátri- co habitual. Tratamientos muy prolongados (semanas, meses). Antecedentes familiares de sensibilidad a determinados medicamentos. Medicamentos de reciente aprobación. Lactantes pretérmino o con peso bajo en el nacimiento.

27 OBSERVACIÓN DEL LACTANTE Se aconseja la observación permanente del niño, con el fin de conocer con pronti- tud los posibles cambios en determinados comportamientos: decaimiento, falta de estímulo de succión, sueño no habitual, agitación, inquietud, exantema, etc. Si aparecen estos síntomas, se debe aconsejar la visita al pediatra.

28 SUSPENSIÓN DE LA LACTANCIA Cuando se conoce que el fármaco produ- ce efectos indeseables en el lactante. Fármacos muy potentes y de muy alto riesgo (citostáticos, altas dosis de corticoi- des, fármacos radioactivos). Mujer lactante afectada de nsuficiencia hepática o renal.

29 NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN Sólo la estrictamente necesario. Dosis mínima y el menor tiempo posible. Evitar medicamentos de liberación sostenidad. Fármacos que no den metabolitos activos. Restringir, si es posible, en las primeras semanas de lactancia. Los medicamentos más seguros.

30 BIBLIOGRAFÍA Manual de Farmacia Cínica y Atención Farmacéutica (Joaquín Herrera Carranza, editor). Madrid, Elsevier Capítulo 16. Atención Farmacéutica en Pediatría (Joaquín Herrera Carranza y Juan Carlos Montero Torrejón, editores). Madrid, Elsevier Capítulo 5. Monografías CADIME: medicamentos y embarazo (nº 8, 1995) y medicamentos y lactancia (nº 19, 2001)