Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas

Presentación del tema: "Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas
Postgrado de Anestesiología Uso de Relajantes Musculares en Poblaciones Especiales Dra Cinthia Paniagua

2 PACIENTES PEDIÁTRICOS
La maduración de la transmisión neuromuscular se produce después de los primeros 2 meses de vida. La principal evolución durante los primeros meses de vida es que los receptores fetales desaparecen y son sustituidos por receptores maduros. Estos cambios indican que la unión neuromuscular en el neonato puede mostrar signos de su inmadurez por medio de cambios en la respuesta a los BNM, aunque se pueden utilizar estos fármacos con seguridad en Neonatos a término y prematuros.

3 PACIENTES PEDIÁTRICOS
Relajantes neuromusculares despolarizantes La Sch es muy hidrosoluble y se redistribuye muy rápido en el volumen extracelular, por eso, la dosis IV en lactantes es 2 mg/kg. Eficaz por vía IM, la relajación se produce 3-4 min tras la administración de 5 mg/kg en lactantes y de 4 mg/kg en niños mayores de 6 meses y puede llegar a durar hasta 20 min. En una situación de emergencia puede administrarse intralingual.

4 Succinilcolina Puede producirse una paro sinusal, también bradicardia sinusal, por eso se recomienda administrar atropina justo antes de la primera dosis en todos los niños. La potencial aparición de rabdomiolisis e hiperpotasemia (particularmente en niños menores de 8 años, que pueden tener una distrofia muscular no diagnosticada), como el riesgo de espasmo del masetero e hipertermia maligna, se aconseja no utilizar de rutina en niños.

5 Succinilcolina - El uso iv de este fármaco se suele limitar a pacientes con el estómago lleno o para tratar el laringoespasmo; la administración im o submentoniana (intralingual) esta indicada en pacientes con accesos venosos difíciles cuando el control de la vía respiratoria es esencial.

6 Relajantes neuromusculares no despolarizantes
Al comparar entre lactantes, niños y adultos su respuesta a los BNM no despolarizantes se ha demostrado que los lactantes suelen ser mas sensibles a estos fármacos y que su respuesta es muy variable. Los niños precisan dosis de BNM no despolarizantes superiores a las necesarias en cualquier otro grupo de población. La concentración plasmática necesaria para alcanzar el nivel deseado de BNM en los neonatos y los lactantes es inferior, a la necesaria en los niños. Sin embargo, no se deberá reducir tanto la dosis porque los neonatos y lactantes tienen un volumen de distribución mayor. Por lo general, la dosis inicial por mg/kg necesaria para producir un BNM es similar para los pacientes de todas las edades

7 Relajantes neuromusculares no despolarizantes
El tiempo del inicio del bloqueo neuromuscular es más rápido en los lactantes (30%) y en los niños (40%) en comparación con los adultos. Esta causado por factores circulatorios como la disminución relativa del gasto cardiaco y el aumento del tiempo circulatorio con la edad El aclaramiento de eliminación más lento en neonatos y lactantes, contribuye a que la semivida de eliminación sea mayor, por eso en neonatos y en lactantes, puede ser necesario administrar la dosis de BNM no despolarizantes con menor frecuencia que en niños de mayor edad.

8 Relajantes neuromusculares no despolarizantes
El mecanismo de excreción del atracurio y del cisatracurio (eliminación por la vía de Hofmann e hidrólisis éster) hace que estos relajantes sean especialmente útiles en neonatos y en pacientes con función hepática o renal inmadura o anormal. El rocuronio se puede administrarse por via intramuscular. Se producen condiciones aceptables para la intubación en 3-4 min tras una dosis im de 1 mg/kg en lactantes y tras una dosis de 1,8 mg/kg en niños mayores de 1 año con una duración de acción de alrededor de 1 h. El inicio del BNM con rocuronio iv (1,2 mg/kg) es muy parecido a la Sch iv (1,5 mg/kg), y las condiciones para la intubación son idénticas con la desventaja que el efecto dura de 45 a 75 min.

9 Relajantes neuromusculares no despolarizantes
El autor recomienda el antagonismo farmacológico sistemático del BNM en todos los neonatos y lactantes pequeños, incluso si se han recuperado a nivel clínico, porque cualquier incremento en el trabajo respiratorio puede producir fatiga e insuficiencia respiratoria.

10 Sugammadex La gran ventaja es que el antagonismo se produce como consecuencia de una unión covalente, y produce pocos efectos adversos . Logra un antagonismo más rápido que con una mezcla de neostigmina-atropina. No tiene efectos cardiovasculares, por lo que no es necesario usar atropina. Según la profundidad del BNM se administrarán las dosis: -Ligera (cuatro fasciculaciones con atenuación), 2 mg/kg -Moderada (una o dos fasciculaciones), 4 mg/kg -Profunda (sin fasciculaciones), 8 mg/kg

11 PACIENTES ANCIANOS En este grupo de pacientes se manifiestan algunos cambios fisiológicos que acompañan el proceso de envejecimiento. También se producen algunos cambios fisiológicos y anatómicos en la unión neuromuscular asociados al envejecimiento. No existen diferencias en cuanto a la dosis inicial requerida de BNM no despolarizantes en los ancianos. Los BNM no despolarizantes son tan potentes en los ancianos como en los pacientes adultos más jóvenes

12 PACIENTES ANCIANOS El inicio del BNM se puede retrasar, probablemente por factores circulatorios, como la disminución del gasto cardiaco y el aumento del tiempo circulatorio en los ancianos. Tienen una prolongación de la duración de la acción de los BNM no despolarizantes esteroideos y una disminución de la dosis requerida para mantener el BNM. En el caso del atracurio y cisatracurio, la duración de la acción, el índice de recuperación y la dosis requerida durante una infusión continua son independientes de la edad.

13 PACIENTES ANCIANOS La actividad de la butirilcolinesterasa en ancianos, aunque está en el intervalo normal, es casi un 26% inferior a la de los adultos más jóvenes. El mivacurio tiene una duración de acción entre un 20 y un 25% más prolongada, y se necesita una menor dosis de mantenimiento. El metabolismo de la Sch no esta afectado por estos cambios.

14 PACIENTES OBESOS El grado de actividad de la seudocolinesterasa plasmática y el volumen de líquido extracelular están aumentados en los pacientes obesos por eso se recomienda administrar una dosis de Sch de 1 mg/kg, tomando como base el peso corporal total (PCT), para lograr la parálisis completa neuromuscular.

15 PACIENTES OBESOS Las dosis de los BNM no despolarizantes determinadas en función del PCT, inducen una duración de acción prolongada. La recuperación prolongada se puede explicar porque se administra una dosis total superior. Los BNM no despolarizantes deberían administrarse tomando como base el PCI en lugar de su peso real para garantizar que estos pacientes no reciban una sobredosis relativa y para evitar una recuperación prolongada. Cuando se emplean dosis de mantenimiento, es muy recomendable realizar una monitorización objetiva para evitar la acumulación del fármaco.

16 NEFROPATÍA GRAVE Solo el atracurio, el cisatracurio y, hasta cierto grado, el vecuronio son independientes de la función renal. La laudanosina, el metabolito principal del atracurio y del cisatracurio, es eliminada por vía renal sin ser modificada. Esta aumenta en caso de insuficiencia renal pero no lo suficiente como para producir convulsiones. El vecuronio depende sobre todo de mecanismos hepáticos para su eliminación. Sin embargo, su aclaramiento se reduce y su semivida y duración de acción aumenta en pacientes en insuficiencia renal Los BNM esteroideos se eliminan principalmente por vía renal, y la insuficiencia renal se asocia a una reducción del aclaramiento plasmático, con incremento de la semivida de eliminación. Esto hace que la duración del bloqueo sea más largo y variable.

17 NEFROPATÍA GRAVE La Sch es metabolizada por las colinesterasas plasmáticas y su concentración puede estar ligeramente disminuida en pacientes con insuficiencia renal grave. La disminución en la actividad de la colinesterasa plasmática es siempre moderada (30%) y no causa prolongación del BNM inducido por la Sch. La Sch no esta contraindicada en casos de insuficiencia renal grave cuando las concentraciones plasmáticas de K+ se encuentran dentro del intervalo normal.

18 ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
La influencia de la enfermedad hepatobiliar en la farmacocinética de los BNM puede ser compleja debido a los diferentes tipos de insuficiencia hepática. En gral, se observa un retraso en el inicio de la acción y una resistencia manifiesta a los BNM no despolarizantes, esto es consecuencia del aumento del volumen de distribución, que provoca una mayor dilución de los BNM

19 ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
En la mayoría de los casos, después de la administración de una única dosis de un BNM no despolarizante, no se alarga la duración de la acción, porque depende de su distribución. Sin embargo, en el caso de los aquellos dependientes de la eliminación hepática, se puede observar una prolongación del bloqueo neuromuscular después de la administración de dosis repetidas o de la infusión continua. La semivida de eliminación aumenta, esto es consecuencia del aumento del volumen de distribución, junto con una disminución en el aclaramiento plasmático. El atracurio y el cisatracurio comparten un modo de eliminación que es independiente del hígado. En consecuencia, su eliminación debería verse poco afectada por la enfermedad hepática

20 ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
Debido a las amplias variaciones interindividuales que se observan en respuesta a la administración de BNM no despolarizantes, en pacientes con una enfermedad hepática, es preciso monitorizar el bloqueo neuromuscular con el ajuste de la dosis. La actividad de la butirilcolinesterasa se reduce por la menor síntesis de enzimas hepáticas. En consecuencia, la eliminación plasmática del mivacurio se reduce y la duración de acción se prolonga.

21 QUEMADURAS Las lesiones por quemaduras causan una regulación al alza de los nAChR fetales y maduros. Esta regulación al alza de los nAChR se suele asociar a una resistencia a los BNM no despolarizantes y a un aumento de la sensibilidad a la succinilcolina. La resistencia a los efectos de los fármacos BNM no despolarizantes se suele observar en pacientes que tienen quemaduras al menos en el 25% de la superficie corporal total.

22 QUEMADURAS El incremento de la concentración de potasio sérico que se suele observar después de administrar succinilcolina se exagera mucho en pacientes quemados. Concentraciones de potasio de hasta 13 mEq/l producen taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y parada cardiaca. Se considera el fármaco de elección, en caso de intubación prehospitalaria o de urgencia, especialmente en pacientes con el estomago lleno.

23 QUEMADURAS Una vez que la piel normal ha vuelto a crecer y que ha cedido cualquier posible infección, las poblaciones de receptores de acetilcolina normales parecen recuperarse. El tiempo durante el cual el paciente con lesiones por quemaduras puede tener riesgo de respuesta hiperpotasemica esta mal definido. Por ello una opción conservadora es evitar el uso de succinilcolina a las h de una lesión térmica y al menos durante 1-2 años después de la cicatrización de la piel quemada.