Dolor de Pecho

Dolor de Pecho Paciente de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

Cuáles serían los diagnósticos Diferenciales? Cuáles son datos importantes para SAC? Cómo categorizo inicialmente? Qué realizo de inmediato?

Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

ECG

Cuando usted va a comprar, se toma su tiempo Qué hacemos? Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx Nunca compre rápido

Laboratorio 43,6% Hto. 14.500 GB 80% Neutrófilos 104 glucemia 52 urea 7,43 pH 34,6 CO2 O2 CPK 759 CPK MB 26 TGO 26 Amilasa 62 Creat 1,23

Rx Tórax

TAC Tórax

Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

Categorizar Triage inicial Dolor de Pecho Edad Sexo Tipo de Dolor Factores de Riesgo Categorizar Triage inicial Antecedentes CV Disnea Pérdida de conciencia Dolor de Pecho Menor de 35 años Desde ayer Fiebre Tos

Perspectiva crítica en DP 5 a 7% de las consultas del SE De ellos 26% SCA 74% otras causas Problema de alta prevalencia. Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo. Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia terapéutica. Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes. Problemas en el Diagnóstico

Descartar causas de compromiso vital inminente Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Aneurisma Disecante Neumotorax a Tensión Tromboembolismo Pulmonar Ruptura Esofágica El paciente puede morir en minutos

DP: Valoración inicial en SE Edad Sexo Características del Dolor ECG Factores de Riesgo

DP: Valoración inicial en SE

Características del Dolor Inicio, forma de aparición Tipo, Calidad Intensidad, Cantidad Tiempo, Duración Localización, Ubicación Irradiación Factores que aumentan o disminuyen el dolor Signos y Síntomas Asociados

Inicio Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax Tosiendo: Neumotorax Cocaína: SAC Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento

Tipo, Calidad Puntada Aguda Opresivo Quemante Indigestión Retorcimiento Desgarrante, Lacerante Molestia

Intensidad, Cantidad Escala de 1 a 10 Generalmente de baja a moderada intensidad los SCA Generalmente de intensidad 10 la disección de Aorta, ruptura esofágica

Tiempo, Duración 2 semanas 2 días 2 horas 1/2 hora

Localización, Ubicación, Irradiación Precordial Epigástrico Retroesternal Interescapular, hacia la espalda Hombro Izquierdo Brazo Izquierdo Hombro Derecho Región Anteroinferior Derecha Cuello, Mandíbula, Muñecas

Región anteroinferior derecha

Retroesternal

Hombro Izquierdo

Brazo Izquierdo

Epigástrico

Precordial

Interescapular

Factores que Aumentan o Disminuyen el Dolor Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA Sedantes: Disminuyen el dolor por stress

Signos y Síntomas Asociados Sudor Disnea Fatiga, Debilidad Náuseas Vómitos Diaforesis Taquicardia Taquipnea Tos Síncope Hipotensión Shock Confusión Ingurgitación yugular Signos de Insuficiencia Cardíaca Fiebre Enfisema Subcutáneo Hemoptisis Asimetría de pulsos Ansiedad TVP Flebitis Desasosiego Frote Pleural Expectoración Insuficiencia Valvular Aórtica Signos de isquemia en otros sectores Stroke Timpanismo en algún sector pulmonar

Signos y Síntomas Asociados Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock SCA, NTx, AAD, TEP, RE

Signos y Síntomas Asociados Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso  AAD, RE, SCA Vómitos  RE, SCA Enfisema Subcutáneo  RE, NTx Hemoptisis  TEP Ingurgitación Yugular  NTx, SCA Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao  AAD Nueva arritmia  SCA, TEP

Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula  SCA En general Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula  SCA Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso  AAD Desgarrante precedido de vómito  RE Puntada de costado y disnea  TEP, NTx

FR Asociados Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica  RE Inmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP  TEP Trauma: RE, NTx Hipertensión: AAD, SCA Tabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEP Alcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEP EPOC, Asma: NTx, TEP Antecedentes de coronariopatía  SCA

ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Trombolíticos si es severo TEP Factores de Riesgo Inmovilización Prolongada Cirugía en los últimos 3 meses Historia de TVP o TEP Neoplasia Trauma pélvico o de MMII Embarazo ACO más Tabaquismo Obesidad Hipercoagulabilidad IC ó EPOC Viaje prolongado Dolor Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso) Intensidad: agudo, severo en su inicio Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia ABC O2, EV, Monitor ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Heparina Trombolíticos si es severo

Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico SCA Dolor Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor Inicio: agudo Intensidad: molestia que está Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad Factores de Riesgo Edad y Sexo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Dislipidemia Stress Sedentarismo Obesidad Consumo Cocaína Ante la sospecha de SCA en SE ABC O2, EV, Monitor Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico ECG MONA

Resucitación con Líquidos Ruptura Esofágica Factores de Riesgo Episodio de vómito violento Postprandial Ingestión de Cuerpo Extraño Ingestión de Cáusticos Trauma cerrado Alcoholismo Patología Esofágica/ó Gástrica Dolor Calidad: Visceral Intensidad: Agudo, severo Inicio: generalmente es precedido por el vómito Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock ABC O2, EV, Monitor ECG - Rx + Resucitación con Líquidos Analgesia ATB IC Cirugía precoz

Antihipertensivos (NPS) Aneurisma Disecante Factores de Riesgo Hipertensión Enf. Del Tejido Conectivo Enf. Vascular ó de Válvula AO Tabaquismo Embarazo ABC O2, EV, Monitor ECG +/- RX + Resucitación (LIQ) Bloqueantes Beta Antihipertensivos (NPS) IC Cirugía Precoz Dolor Calidad: Despedazamiento Intensidad: Máxima al inicio Inicio: súbito Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

Hipoventilación, Timpanismo, Shock Neumotórax a tensión Factores de Riesgo Trauma IOT Tipo asténico Atc. Neumotorax Valsalva Epoc, Asma Tabaquismo Acceso de Tos Hipoventilación, Timpanismo, Shock Punción Descompresiva Dolor Calidad: pleurítico Inicio: súbito Intensidad: agudo, severo al inicio Localización: frecuentemente lateral SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular

Pensar otros diagnósticos diferenciales

Otros? Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico

Panorama SCA La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en Emergencias La morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo dependientes La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas o más luego del inicio de los síntomas La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por parte del paciente y su familia. El ECG sumado a las características del Dolor Precordial a son los elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% para IAM). Existe un error diagnóstico del 12% en la interpretación del ECG.

Mortalidad Global

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO) es músculo 10

Demora en el acceso al SE Aumenta Edad avanzada Sexo femenino Bajo nivel socioeconómico Automedicación Historia de Angina o DBT Consulta a su médico Disminuye Inestabilidad hemodinámica Gran tamaño del IAM Severo comienzo del Dolor de Pecho Consulta a un amigo, colega o extraño Reconocimiento de síntomas

Accidente de Placa evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita LESIÓN DE PLACA FORMACION DEL TROMBO evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita

Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los siguientes: Nomenclatura IAM Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los siguientes: Síntomas de Isquemia Nuevas ondas Q en ECG Cambiosisquemia (ST elev.,o depr.) Intervención coronaria (PTCA, CRM) Muere músculo cardíaco

Subendocárdico Transmural Nomenclatura IAM Subendocárdico Transmural No Q Q AI DRC Progresiva Post-Iam

Nomenclatura Tiene ó No Supra ST En Emergencias Crisis Isquémica Con ST Sin ST

Fisiopatología Con ST Obstrucción del vaso Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. Con ST Obstrucción del vaso

Fisiopatología Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica ECG normal ó con infraST ó alt. T

Subendocárdico Transmural Nomenclatura En Emergencias Tiene ó No Supra ST IAM Subendocárdico Transmural No Q Q AI DRC Progresiva Post-Iam Crisis Isquémica Con ST Sin ST

Fisiopatología Con ST Obstrucción del vaso Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. Con ST Obstrucción del vaso

Fisiopatología Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica ECG normal ó con infraST ó alt. T

Triage en Servicio de Emergencias 1º Sospecha de SCA, Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión ECG ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A M orfina O xígeno N itratos A spirina ST elevado No se modifica con NTG Diagn: SCA c/ST Sin ST elevado Excluir causas no isquémicas Diagn: SCA s/ST Considerar la estrategia de reperfusión Categorizar el Riesgo Trombolisis Angioplastia Alto Intermedio Bajo

Triage en Servicio de Emergencias Categorizar el Riesgo SCA s/ST Alto Intermedio Bajo Riesgo Alto 12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días Dolor Prolongado >20´ Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mm Sostenida depresión del ST Inversión de T > 1mm en 5 derivaciones T profundas > 5 mm Trop o CPK elevadas Dolor recurrente con cambios del ST T Atc. de IAM el último mes Insuf. Cardíaca / Hipotensión AAS + Heparina Inhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa Cateterismo Modificado de Fitchett D, Goodman S, Langer A. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:1309-16.

Triage en Servicio de Emergencias Categorizar el Riesgo SCA s/ST Moderado Riesgo Alto Intermedio Bajo 4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea Progresión sintomática Troponina borderline Atc. de intervención previa (PTCA, CRM) Comorbilidad: DBT AAS + Clopidogrel Heparina ev., sc. Test de stress Se valorará Cateterismo

Triage en Servicio de Emergencias Categorizar el Riesgo SCA s/ST Alto Intermedio Bajo Riesgo Bajo <2% de IAM o Mortalidad a los 30 días AAS Observación Test de Stress Sin puntos de alto o moderado riesgo Síntoma transitorio ECG normal o inespecífico ECG sin cambios con los previos

Diagnóstico s/evidencia J.Lau y col. Diagnóstico del SCA en Emergencias Annals of Emergency Medicine May 2001 ECG: SCA 76%S/88%E IAM 68%S/97%E B CK: IAM 37%S/87%E B/C CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E C/B MyoG: IAM 49%S/91%E B/C TropT/I: IAM 39%S/93%E C PEG: SCA 85%S/87%E B ACI-TIPI: SCA 90%S/85%E A Goldman: IAM 90%S/72%E A

MBE… Evidencia ? “En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789

ECG inicial y diagnóstico final de SCA n IAM AI NoSCA Supradesnivel ST 86 73% 13% 14% Infradesnivel ST / T neg. 174 19% 45% 36% Inespecífico 222 3% 22% 75% Normal 114 1% 4% 95% Multicenter Chest Pain Study

ECG inicial y diagnóstico final de SCA n IAM AI No SCA Supradesnivel ST 82 78% 10% 12% Infradesnivel ST / T neg. 164 21% 47% 32% Inespecífico 339 4% 12% 86% Normal 640 0,5% 7% 92,5% Datos del estudio GUARDIA

Protocolo de Goldman Factores de Riesgo (1) TAS < 110 mm Hg (2) rales bibasales (3) Enfermedad isquémica conocida: (a) Empeoramiento de ACE (b) Nuevo evento de angina postIAM (c) angina postrevascularización (d) Dolor asociado a IAM previo Goldman L Cook EF et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996; 334: 1498-1504.

Protocolo de Goldman Grupos de Riesgo Riesgo de evento isquémico mayor (PCR, FV, TV, Shock, bloqueo completo nuevo, requerimiento de MCP, Intubación, Cardioversión, DF, Balón de contrapulsación, revascularización de emergencia)   <= 12 hours 12-24 hours 0-72 hours Alto 7.6-12.1% 3.4-4.0% 16.1-21.5% Moderado 1.1-2.8% 1.9-2.2% 7.8-8.1% Bajo 0.5-0.7% 0.9-1.2% 3.6-3.9% Muy Bajo 0.1-0.2% 0.2% 0.6-0.8%

Ex. Físico en SCA

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS MARCADORES ENZIMÁTICOS Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina diagnóstico de IAM 1 2 3 4 5 6 días

Dificultad Diagnóstica SCA Disnea Hipotensión en PTE. HTA Epigastralgia Diabético I y II PTE. Sin diagnóstico claro Ecg con Bloqueos Síncope Hipotensión y/o Shock Deterioro del Sensorio

el Hombre Joven, y la Mujer también pueden SCA en el anciano Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, mal localizado) Episodios súbitos de disnea y/o fatiga Confusión, deterioro del sensorio Tos súbita Debilidad generalizada Dolor abdominal Nauseas y vómitos Síncope Stroke Vértigo Palpitaciones Muchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV Además del Anciano, el Hombre Joven, y la Mujer también pueden presentar SCA

Tto. Angina Inestable

Tto. IAM

NHAAP Ann Emerg Med 1994;23:311-29. Goal: < 30 Minutes

Actitud en Emergencias DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía intravenosa, nitroglicerina, AAS. Segundos 10 minutos Nuevo ECG, determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso. Terceros 10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria ó a Hemodinamia. Comienzo de la trombolisis. 7

Actitud en Emergencias Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte. Eur Heart J. Vol. 17, 1996 7

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo) 16

A quien NO CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrágico previo Stroke no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses 12 13

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FTT: BENEFICIO SEGÚN ECG 12 13

Tto IAM Angioplastia Primaria 20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina Resultados similares a la trombolisis convencional Son dependientes del operador con ventana 60/90´ < tasa ACV hemorrágico, < tasa de re-IAM 2066 vs. 58000 Electiva en centros de Alta complejidad

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION La precocidad del tratamiento de reperfusión es más importante que la estrategia utilizada 7

DP en el Servicio de Emergencias Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

Descartar causas de compromiso vital inminente T Tromboembolismo Pulmonar O Oclusión Coronaria R Ruptura Esofágica A Aneurisma Disecante X NeumotoraX a Tensión

Valorar las características del Dolor C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) A Aparición y Duración L Localización e Irradiación M Modificadores A Signos y Síntomas Asociados

Preguntas …?

Caso 1 Mujer de 77 años Presenta episodio de disnea y molestia en el pecho de 30´ 2 episodios transitorios (5 a 10´) como de falta de finalización de la respiración, el mismo día más temprano, uno de ellos sin dolor pero con sensación de indigestión Niega dolor Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos, cambios sintomáticos con la respiración profunda ó movimientos Sin enfermedad reciente No es alérgica a medicamentos Operada de vesícula y cadera izquierda Hace 20 años que no fuma Episodios de HTA sólo cuando se pone nerviosa, Dieta hiposódica Su padre falleció a los 56 años por un infarto

Caso 1 Ex. Físico: Esa sensación que continua Impresiona con ligero sobrepeso, piel seca rosada TA 160/90 FC 86x´ FR 24x´ SatO2 96% Temp. Axilar 37ºC Sin ingurgitación yugular Auscultación cardiorespiratoria adecuada Pulsos periféricos palpables y simétricos Abdomen BDI RHA bien SN bien

¿Cuál es mi actitud al ingreso? Caso 1 ¿Cuál es mi actitud al ingreso? Laboratorio RX TX ABC, O2, EV, Monitor, ECG TAC TX Centello V/Q

Caso 1 De acuerdo a la presentación: ¿Cuáles son los DD al ingreso? Neumonía TEP SCA Ruptura Esófago NeumoTx

Caso 1

¿en qué entidad inicialmente pienso? Caso 1 Si sospecho SCA: ¿en qué entidad inicialmente pienso? Con ST Sin ST

¿Cuál es la Categorización de Riesgo? Caso 1 ¿Cuál es la Categorización de Riesgo? Bajo Moderado Alto

Caso 1 ¿Cuáles serían indicadores de SCA de alto riesgo? Síntoma 10´ Infra ST Compromiso de la pared lateral

CPK Mioglobina Troponina Caso 1 ¿Qué marcadores séricos debería valorar? CPK Mioglobina Troponina LDH

Caso 1 ¿Cuáles de los siguientes estudios estarían indicados en el SE? Dímero D Función Hepática Ionograma Función renal RxTx

Caso 1 ¿Qué indicaciones terapéuticas no deberían faltar en el SE? O2 Nitritos Inhibidores de la ECA Beta Bloqueantes Bloqueantes Cálcicos AAS

Caso 1 ¿Cuál de los siguientes sería el TTO de este cuadro isquémico agudo? Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos

Caso 1 ¿En qué situación podría usar IG IIb/IIIa? Paciente con riesgo bajo Paciente con riesgo moderado que no irá a cateterismo Paciente con alto riesgo que irá a hemodinamia Paciente en TTo. Con AAS y atc de Enf. coronaria

Caso 1 Del SE el paciente debe dirigirse a: Domicilio con control UC Hemodinamia/ Cateterismo Test de Stress UDO

¿Qué hago inmediatamente? Caso 1 Estando en el SE la paciente incrementa el dolor: ¿Qué hago inmediatamente? Nuevo Laboratorio Rx Tórax Nuevo ECG Conducta expectante

Caso 2

Caso 2 ¿En qué mecanismo fisiopatológico pienso? Actividad protrombótica Infección miocárdica Obstrucción de la arteria

Abrir la arteria Caso 2 ¿Cuál de los siguientes sería el TTO? Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos Angioplastia Abrir la arteria