Desordenes de la Motilidad esofagica. Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza Servicio de Gastroenterología

Esophageal Anatomy Esfínter esofágico superior cuerpo esofágico) 18 to 24 cm Functionally the esophagus can be considered in three zones (UES, body, LES). The upper esophageal sphincter (UES) is tonically closed and contracts during inspiration, preventing air from entering into the gastrointestinal tract, and reflux. It relaxes during swallow, belching and vomiting. The lower esophageal sphincter (LES) maintains a steady baseline tone (~20 mm Hg) to prevent gastric contents from entering the esophagus. The LES also contracts during periods of increased intra-abdominal pressure, preventing reflux due to the pressure build up in the abdomen. The esophagus has 2 muscle layers: the inner circular layer and the outer longitudinal layer. The longitudinal muscle shortens the esophagus, while the circular muscle forms lumen-occluding ring contractions. The combination of these localized contractions is responsible for peristalsis. The proximal esophagus contains striated muscle and the distal esophagus smooth muscle, with a long transition zone between. Striated muscle is “faster”. Esfínter esofágico inferior

Las fases normales de deglución voluntario orofaríngea fase - bolo se trasladó voluntariamente a la faringe involuntario UES relajación Peristaltismo. LES relajación Primary peristalsis is a wave that strips the esophagus proximal to distal, pushing the food bolus aborally toward the stomach. In the body, the wave travels at 3-4 cm/s. Secondary peristalsis is induced by esophageal distension from retained bolus, reflux, or swallowed air. It’s role is to clear the esophagus of retained food. Tertiary contractions are simultaneous (nonperistaltic), dysfunctional contractions and have no known physiologic role and are seen more often in the elderly and can be induced by stimuli (stress, reflux, etc.).

Las fases normales de deglución EES impide que el aire entra en el esófago durante la inspiración y evita el reflujo esofagofaringeo. EES evita el reflujo gastroesofágico Contracciones peristálticas y no peristáltica-en respuesta a estímulos Capacidad de movimiento retrógrado (eructo, vómitos) y descompresión

Desordenes de Motilidad Esofágico superior UES trastornos Trastornos neuromusculares cuerpo esofágico Acalasia Espasmo esofágico difuso Cascanueces esófago Dismotilidad esofágica Inespecífico LES LES hipertensiva Trastornos primarios acalasia espasmo esofágico difuso cascanueces esófago dismotilidad esofágica inespecífico Trastornos secundarios esofagitis grave esclerodermia diabetes Parkinson These can be further divided into hypomotlity and hypermotlity disorders.

Trastornos de Motilidad Herramientas de diagnóstico Cine radiología o videofluoroscopia (MBS) Esofagograma de bario La manometría esofágica Endoscopia

Normal Manometry From S&F, 2002. Notice transition zone (mid-esophagus) with smaller amplitude contractions.

Los Trastornos de la motilidad esofágica. Causar disfagia orofaríngea (transferencia disfagia) Los pacientes se quejan de dificultad para tragar Aspiración traqueal puede causar síntomas faringoesofágicas trastornos neuromusculares Parkinson ELA Esclerosis múltiple Diabetes Miastenia gravis Dermatomiositis y polimiositis Esfínter esofágico superior (cricofaríngeo) disfunción These disorders tend to be considered separately from disorders of the body and LES because they are usually due to problems with striated muscle or its extrinsic innervation.

Esfinter esofagico superior. Disfagia de transferencia. Los pacientes se quejan de dificultad para tragar Aspiración traqueal puede causar síntomas faringoesofágicas trastornos neuromusculares Parkinson Poliomielitis Esclerosis múltiple Diabetes Miastenia gravis Dermatomiositis y polimiositis.

Trastornos de la Motilidad del cuerpo y el LES Los síntomas por lo general: disfagia (intermitente y que se producen con líquidos y sólidos) pruebas de diagnóstico 1. Esofagograma de bario 2. Endoscopia 3. Manometría esofágica

Trastornos de la Motilidad del cuerpo y el LES Acalasia Espasmo esofágico difuso (DES) Esófago cascanueces EEI hipertenso Dismotilidad esofágica inespecífico Hipomotilidad Hipermotilidad

Achalasia Descrito en 1672, se trató con hueso de ballena bougie término acuñado en 1929 Trastorno dual EEI no se relaja. No espasmo de EEI pero un aumento de la presión basal EEI ve a menudo (55-90%) Pérdida de la peristalsis en el esófago de 2/3 distales Achalasia means “failure to relax.” Incomplete LES relaxation without aperistalsis can be an early manifestation of achalasia, but infrequently.

Acalasia 1-2 por 200.000 habitantes Edades de 25 a 60 masculino = femenino > Otros caucásicos Duración de los síntomas promedio al momento del diagnóstico: 2-5 años

Acalasia patología Pérdida de células ganglionares en el plexo mientérico (distal a proximal) Degeneración de las fibras vagales Causa subyacente: desconocido Autoinmune? (anticuerpos a neuronas mientéricas en 50% de los pacientes)

Acalasia presentación clínica Disfagia sólido 90-100% (75% también con disfagia a líquidos) Regurgitación post-prandial 60-90% Dolor en el pecho 33-50% Pirosis 25-45% Pérdida de peso Tos nocturna y la aspiración recurrente

Diagnóstico Radiografía simple (nivel hidroaéreo, mediastino ancho, burbuja gástrica ausente, infiltrados pulmonares) Esofagograma de bario (esófago dilatado con ahusamiento en EEI) Buena prueba de detección (95% de exactitud)

Diagnóstico Endoscopia (GE descartar tumores de unión, esp.: edad> 60) La manometría esofágica (peristalsis ausente,  relajación del EEI, y en reposo LES> 45 mmHg

Acalasia Tratamiento Reducir la presión del EEI e incrementar el vaciamiento Nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio 50-70% de respuesta inicial, <50% a 1 año. Limitaciones: la taquifilaxia y efectos secundarios Medical therapy usually reserved for individuals unwilling or unable to have more definitive therapy.

Acalasia Tratamiento La toxina botulínica (previene la liberación de ACh en la unión NM) 90% de respuesta inicial, el 60% a 1 año 60-95% de éxito inicial, el 60% a los 5 años Perforacion 3.5%, la muerte 0.2-0.4% Miotomía quirúrgica (abierta o mínimamente invasiva) > 90% de respuesta inicial, el 85% a los 10 años, Mortalidad <1%; <10% mayor morbilidad

Trastornos espásticos motilidad del esófago "Splitter" enfoque (radiología y manometría) Espasmo esofágico difuso Cascanueces esófago EEI hipertensiva Dismotilidad esofágica inespecífico "Separación" no se ha traducido en un beneficio clínico In studies, all 4 have similar presenting sxs, the pathogenesis of all 4 remains unknown (maybe the same), treatment approaches are similar for all 4, and outcomes do not vary with subtype. In all of these, its hard to show that sx improvement correlates to manometric improvement. In fact, you can find asx and symptomatic patients with the exact same motility patterns. Unlike achalasia, these conditions do not progress. Neither the history nor manometric findings are accurate enough to confirm an esophageal cause for chest pain.

Espasmo esofagico Difuso. Frecuentes contracciones no peristálticas Aparición simultánea (o demasiado rápida propagación) de las contracciones en dos o más derivaciones de grabación > 30% de degluciones húmedas (hasta el 10% puede ser vistas en “normales”) This condition is often split from the rest because the response to swallows is non-peristaltic.

Cascanueces Esófago Contracciones peristálticas de alta presión Presión promedio en 10 deglusiones humedas es> 180 mm Hg 33% tienen contracciones de larga duración (> 6 segundos) Puede inter-convertir con EED

Dismotilidad esofágica inespecífico EEI hipertenso Dismotilidad esofágica inespecífico Presión Alta del EEI > 45 mmHg Peristaltismo normal A menudo se sobrepone con otros trastornos de la motilidad Patrón de motilidad anormal Encaja en ninguna otra categoría Sin peristalsis en el 20-30% de las golondrinas mojadas Ondas de baja presión (<30 mm Hg) Contracciones prolongadas 1/3 of pts with non-specific dysmotility will have LES hypertension.

Trastornos espásticos motilidad del esófago Cualquier edad (edad media 40) mujer> hombre Disfagia a sólidos y líquidos intermitente y no progresiva Dolor Toracico. % constante a través de los diferentes trastornos (80-90%) Tragar no está necesariamente afectada Pueden imitar dolor torácico no cardiaco Pts often present with both sxs. Rare to see weight loss due to dysphagia here.

Trastornos espásticos motilidad del esófago. Diagnóstico Manometría Esofagograma de bario Endoscopia Monitoreo de pH Some anecdotal evidence that the drugs can improve manometric findings, but clinical trials have been disappointing. In the trazodone (100-150 mg/d) study, a significant improvement was seen but it was not dependent on manometric improvement. A JAMA trial of dilation found a positive effect equaled by a placebo dilator.

Trastornos espásticos motilidad del esófago. Diagnóstico Tratamiento Nitratos, anticolinérgicos, hidralazina - todo sin probar Antagonistas del calcio - muy pocos datos negativos con estudios controlados en dolor en el pecho Psicofármacos - trazodona, imipramina y setralina eficaz en estudios controlados Dilatación - Informes anecdóticos, efecto placebo probable

Transtornos Hipomotilidad Primaria (idiopática) Envejecimiento produce disminución gradual de la fuerza de contracción En reflujo tienen diferentes grados de hipomotilidad Generalmente persiste después de la terapia de reflujo. Bajas presiones de contracción de onda (<30 mm Hg) Peristalsis incompletas en un 30% o> deglusiones humedas.

Trastornos Hipomotilidad Secundarios Escleroderma en >75% de los pacientes progresivo, resulta en aperistalsisla region del musculo liso. Esfinter esofagico incompetente con reflujo. otros “Enfermedades de tejido Conectivo” CREST polimiositis & dermatomiositis diabetes 60% with neuropatia tienen motilidad anormal. hipotiroidismo, alcoholismo, amiloidosis.