Proceso de Diagnóstico y Screening en Psiquiatría Infantil M. Keren, M.D. Infant Mental Health Clinic, Geha Mental Health Center, Tel-Aviv University Medical School

De la infancia a la adultez: Modelos de Desarrollo Determinista constitucional Determinista ambiental Interaccional Transaccional M.Keren & S.Tyano

MODELO DE DESARROLLO TRANSACCIONAL (Sameroff, 1985) E 1 E 2 E 3 genetica Biología cultura Eventos vitales psicología C 1 C 2 C 3 M.Keren & S.Tyano

Dimensiones del sí mismo (self) Habilidades motoras Self biológico Características cerebrales genéticamente programadas Cognición Self Psicosocial Emocional (Intrapsíquico, interpersonal) Eventos vitales Self Cultural Cultura Tiempo (años, meses) M.Keren & S.Tyano

Factores de riesgo para resultados negativos en el desarrollo 1. Factores de riesgo en el Infante: - Biológicos (Ej: prematurez severa, enfermedades congénitas, enfermedades médicas…). - Constitucionales (Vulnerabilidad, Pobreza de ajuste del temperamento). - Experienciales : Experiencias relacionales adversas (Relaciones de apego Inseguras/Desorganizadas, Abuso, Negligencia..), Trauma, Pérdidas 2. Factores de riesgo en los Padres (Bajo nivel educativo, Bajo IQ, Enferemdad ísica o mental, Trastorno de personalidad Borderline/Narcista, Traumas/Pérdidas no resultas, Pasado de abuso, Apego desorganizado…) 3. Factores de riesgo Ambientales: Pobreza, Falta de apoyo social, eventos vitales adversos) M.Keren & S.Tyano

La suma de los factores de riesgo Finalmente… El estado socio-emocional y cognitivo del niño es el resultado aritmético de: La suma de factores protectores – La suma de los factores de riesgo M.Keren & S.Tyano

De la normalidad a la patología El desafío del diagnóstico en los primeros tres años está relacionado a: El cambio rápido en el desarrollo La dependencia total del infante en el ambiente de cuidado. La dificultad para diferenciar las variaciones de dificultades normales, temperamentales de los signos de patología. M.Keren & S.Tyano

Importancia del diagnóstico Hacer un diagnóstico significa establecer que hay un problema de salud, es decir un trastorno/enfermedad. Las nosologías en psiquiatría son descriptivas, ni etiológicas. El objetivo principal de hacer un diagnóstico es planificar la intervención terapéutica. M.Keren & S.Tyano

Por qué necesitamos una clasificación para niños pequeños? Los problemas que externalizan e internalizan los preescolares son: Inusuales (el 26.4% de 104 niños de 5 años de familias de bajos ingresos tienen un diagnóstico del DSM; Keenan et al, 1997) Predictores de resultados negativos en años posteriores. Generalmente bastante estables. Por ello necesitamos tratar a estos niños, y para elegir una modalidad de tratamiento, es neceario realizar un diagnóstico! El no raros nome queda claro M.Keren & S.Tyano

Psiquiatría infantil: Motivos de Derivación problemas relacionados con el retraimiento Trastornos de la alimentación - FTT trastornos de sueño retrasos en el desarrollo – trastornos del desarrollo llanto excesivo - irritabilidad– agitación psicomotora problemas de conducta – nivel de actividad anormal - agresividad problemas de relacionamiento – dificultades para la socialización crianza inadecuada Psicopatología de los padres M.Keren & S.Tyano

Antes de clasificar, es necesario evaluar…. M.Keren & S.Tyano

Implicaciones del modelo transaccional para el diagnóstico Se debe observar: El estado mental del niño El estado de desarrollo del niño El estado mental del los padres, las conductas de crianza, la relación de pareja. La calidad de la relación padres-infante, que es el resultado del interjuego entre las características del niño y las de los padres. M.Keren & S.Tyano

Esta corresponde a una en hebreo M.Keren & S.Tyano

PADRE INFANTE Disponibilidad emocional Regulación emocional Crianza Protección Consuelo Enseñanza Juego Disciplina Rutinas Regulación emocional Seguridad/Confianza Alerta Búsqueda de consuelo Aprendizaje, curiosidad Juego/Imaginación Auto control Auto regulación M.Keren & S.Tyano

¿Qué observar el primer año? La madre: Permite a los demás ocuparse del niño Parece triste, tensa y preocupada Usa mucho la mamadera/ pecho para calmar al bebe Se encierra en su casa con el bebe Se queja mucho por su bebe No se asombra/abraza Permanece mucho en silencio El bebe: Llora mucho y no se calma No entabla contacto visual, no sonríe, no se interesa por el entorno No emite sonidos Se provoca a si mismo vómitos Interrumpe la respiración durante el llanto Le hice arreglos M.Keren & S.Tyano

Qué observar el primer año? Bebé: Temor a los extraños extrema Agresividad hacia si mismo/madre Falta de interés Parece nervioso, triste No habla Inquietud motora Falta de límites Madre: Impotencia frente al bebe Se le dificulta establecer límites Denota bajo estado de ánimo Manifiesta poco asombro frente al bebe, no abraza ni le habla al bebe Habla con tono enojado al bebe o sobre el bebe Lucha por el poder Arreglos, pero no puedo poner los cuadrados al comienzo M.Keren & S.Tyano

El Examen del estado mental del bebe y del niño pequeño 1- Apariencia: talla, nivel nutricional, vestimenta e higiene, madurez aparente en relación a la edad, rasgos dismórficos, tamaño de la cabeza, lesiones cutáneas 2- Reacción aparente a la situación: a- Reacción inicial al encuadre y a los extraños b- Adaptación: exploración, reacciones ante las transiciones M.Keren & S.Tyano

a- Regulación de estados b- Regulación sensorial 3- Autoregulación: a- Regulación de estados b- Regulación sensorial c- Conductas inusuales d- Nivel de actividad e- Capacidad de atención f- Tolerancia a la frustración g- Agresión 4- Motor: tono muscular y fuerza, movilidad en diferentes posiciones, patrón motor inusual, nervios craneales, coordinación motora gruesa y fina. M.Keren & S.Tyano

a- Vocalización y producción discursiva b- Lenguaje receptivo 5- Discurso y Lenguaje: a- Vocalización y producción discursiva b- Lenguaje receptivo c- Lenguaje expresivo 6- Pensamiento: proceso y contenido a- Miedos específicos b- Sueños y pesadillas c- Estados disociativos d- Alucinaciones M.Keren & S.Tyano

b- Variedad de emociones expresadas c- Capacidad de respuesta 7- Afecto y Humor: a- Modos de expresión b- Variedad de emociones expresadas c- Capacidad de respuesta d- Duración del estado emocional e- Intensidad del afecto expresado 8- Juego: a- Estructura del juego b- Contenido del juego M.Keren & S.Tyano

9- Cognición: juego, funcionamiento verbal y simbólico, resolución de problemas 10- Relaciones: a- con los padres b- con examinador c- conductas de apego M.Keren & S.Tyano

Evaluación del Apego Paradigma de la situación frente al extraño (investigación) Entrevista de Apego Adulto (AAI) (investigación) Mini-separación en la evaluación inicial (clínica) M.Keren & S.Tyano

Cuestionarios Habilidades de adaptación social de Vineland Evaluación socio-emocional breve de infantes y niños (BITSEA) Apoyo social de Cutrona Escala de competencia parental Escala de depresión de Edimburgo Escala de andiedad de Spielberger M.Keren & S.Tyano

Evaluando el Temperamento Temperamento observado Temperamento percibido (cuestionarios) M.Keren & S.Tyano

DC: 0-3R Fue desarrollado por la disconformidad con muchos aspectos del sistema diagnóstico DSM entre los clínicos de infantes. No sustituye al DSM sino que es complementario. M.Keren & S.Tyano

El DC0-3R Refleja el modelo transaccional en su estructura multi-axial Eje I: Diagnóstico preliminar, equivalente a “Trastornos clínicos” del DSM Trastorno por estrés post traumático Trastorno por privación/maltrato Trastornos afectivos Duelo prolongado M.Keren & S.Tyano

Cont. Trastornos de ansiedad en la infancia y niñez temprana Trastorno de ansiedad ante la separación Fobias específicas Tastorno de ansiedad social Trastorno generalizado de ansiedad Trastorno de ansiedad no especificado Depresión en la infancia y la niñez temprana Tipo I: Depresión mayor Tipo II: Trastorno depresivo no especificado M.Keren & S.Tyano

Cont. Trastorno mixto de la expresión emocional Trastorno de adaptación Trastornos regulatorios del procesamiento sensorial (Hipersensibilidad, hiposensibilidad; búsqueda de estimulación sensorial/impulsividad). Trastorno de sueño Trastorno de la alimentación (6 subtipos) Trastornos de relacionamiento y comunicación Trastorno del desarrollo multisistémico Otros trastornos (DSM IV TR o ICD 10) M.Keren & S.Tyano

Eje II: Trastornos de la relación padre/madre-hijo Dos herramientas: El PIR-GAS hace referencia a la intensidad, frecuencia y duración de las dificultades (81-100: Adaptado; 41-80: Rasgos de un trastorno en la relación; 0-40: Relación con trastorno)o El CheckList de problemas en la relación hace referencia al nivel de evidencia que tenemos de un trastorno en la relación. (No existe evidencie; Alguna evidencia, es necesaria una mayor investigación, existe evidencia sustancial) M.Keren & S.Tyano

Tipos de trastornos en la relación Tres niveles de observación: Calidad de la conducta, Tono afectivo, Involucramiento psicológico Sobreinvolucrado Subinvolucrado Ansioso/tenso Enojado/hostil Abusivo (Verbal, físico, sexual) M.Keren & S.Tyano

Eje III: Trastornos médicos y del desarrollo/Condiciones M.Keren & S.Tyano

Eje IV: Estresores psicosociales El impacto final de un evento estresante o de un estres duradero depende de tres factores: La severidad del estresor EL nivel de desarrollo del infante La disponibilidad y capacidad de los adultos de servir como amortiguador y ayudar al niño a comprender y afrontar la situación. M.Keren & S.Tyano

Tipos de estresores Desafíos en el grupo de apoyo primario del niño Desafíos en el entorno social Desafíos en la educación/cuidado del niño Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de trabajo Problemas de acceso al cuidado de la salud Salud del niño Problemas legales/con la justicia Otros (desastres naturales, terror, epidemias, testigo de violencia) Aca todo lo que se tradujo por problemas dice en ingless desafios M.Keren & S.Tyano