Enfermedad Cerebrovascular en Chile y el Maule Dr. René Meza Flores Neurología HRT 31/03/2016

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DEFINICIÓN Déficit neurológico focal o global, brusco, que dura mas de 24 horas, debida a una alteración vascular Dura mas de 24 horas diferencia de TIA

Generalidades FACTORES DE RIESGO Ataque Cerebrovascular (ACV): Resultado de una brusca interrupción del flujo sanguíneo a un área específica del cerebro, que puede ser por oclusión o ruptura de un vaso. Se dividen en dos tipos: Isquémico(infarto cerebral): Oclusión de alguna de las arterias que irrigan al encéfalo, generalmente por ateromatosis, embolías o hipertensión(Lacunares)(80% del total de los ACV). Hemorrágico: Debido a ruptura de un vaso sanguíneo encefálico(20% de los ACV). No modificables Edad Raza – Etnia Sexo Genética Modificables HTA Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia AC x FA Cardiopatías / IAM Ateromatosis arco aórtico TIA / ACV previo Estenosis carotídea asintomática Consumo exagerado de alcohol Obesidad mórbida ACO Resistencia Insulínica Apnea Obstructiva del sueño Inflamación/Infecciòn

Epidemiología de Enfermedades Cerebrovasculares Alta incidencia 20 millones de personas presenta una ACV(6millones fallecen) al año en el mundo En Chile se registran 25 mil casos nuevos al año En Chile se estima una incidencia de 130 por 100.000 habitantes/año y una prevalencia de 6 por 1.000 hbtes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los 65 años) La enfermedad Cerebrovascular al 2011, es la segunda causa de muerte en Chile, después de los tumores(DEIS), y primera causa en la región del Maule El ataque cerebrovascular es un gran generador de discapacidad, tanto física como cognitiva. De la población que sufre ACV, un 15 a 30% resulta con un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que implica un alto grado de dependencia de terceros. Se ha establecido como la segunda causa de demencia a nivel mundial. Es patologia AUGE Cualquier intervención tendrá impacto significativo en un gran número de personas

Marco Normativo GES: HTA - DM - ACV – HSA ENS 2011-2020

Objetivo estratégico Nº2 Enfermedades no transmisibles Objetivos sanitarios para la década 2011-2020 Objetivo estratégico Nº2 Enfermedades no transmisibles Propuesta en ECV es aumentar 10% la sobrevida proyectada de la ECV estimada en el 2020 de 81,5% (meta es del 89,7%) Prevención ACV GES garantiza confirmación diagnóstica y tratamiento HTA - DM Programa Salud Cardiovascular entrega cobertura a dislipidemia y tabaquismo de personas de 50 años y más. Manejo Post ACV Desde el año 2007 se incorporan órtesis o ayudas técnicas para personas de 65 años y mas con limitación funcional

Activación “código ACV” CADENA ASISTENCIAL DEL “CÓDIGO ACV” Paciente Atención prehospitalaria-Servicio de Urgencia Servicio de Imágenes Atención Hospitalaria Organizada Prevención Evento Agudo Salud Óptima Sistema de Salud ↑ Cobertura efectiva DM e HTA Intersector Etiquetado de alimentos Ley de tabaco ↓ Sodio en alimentos de alto consumo Reconocimiento de síntomas y consulta precoz Activación “código ACV” Inicio de medidas generales de tratamiento Ingreso directo a TC cerebral urgente Atención por equipo interdisciplinario Medidas generales de tratamiento ACV Tratamiento específico de fase aguda (Trombolisis) Protocolo de diagnóstico etiológico Rehabilitación precoz Inicio de prevención secundaria Intervención educativa previa al alta Seguimiento Atención Ambulatoria Atención en APS dentro de los primeros 7 días hábiles post alta Cumplimiento de prevención secundaria Continuación de Rehabilitación nivel primario o secundario CADENA ASISTENCIAL DEL “CÓDIGO ACV”

Plan de Acción 2013 para ACV Acuñar el término código ACV Incorporar la noción de emergencia Neurológica asociada al ACV y al ataque isquémico transitorio (AIT) en todo el personal de salud Aumentar el diagnóstico oportuno en pacientes que consultan por síntomas neurológicos Mejorar el acceso a trombolisis de aquellos pacientes con dg. de ACV que cumplan con los requisitos para el tratamiento específico Aumentar la rehabilitación precoz intrahospitalaria Mejorar derivación de personas con ACV en APS Mejorar cobertura de prevención secundaria en pacientes con ACV Mejorar la continuidad en atención de pacientes con ACV post alta

Emergencia neurológica Código ACV Emergencia neurológica Tiempo es crítico preservar la integridad del tejido cerebral Se requiere: Sistema que procure minimizar los tiempos de atención otorgando la máxima prioridad posible Debemos: “articular y coordinar los distintos niveles asistenciales” Actuación coordinada de servicios de urgencias extrahospitalarios con centros hospitalarios que atenderán al paciente. Protocolos consensuados Reconocimiento de la urgencia Organización del transporte a centros capacitados

Medidas Pre hospitalarias TRASLADO OPORTUNO A HOSPITAL DE REFERENCIA Sospecha en paciente con síntomas focales Evento vascular no agudo Policlínico Neurología Descartar otras patologías agudas 2 HOSPITALIZACIÓN cobertura100% Rutina: TAC de cerebro sin contraste de inmediato Electrocardiograma Exámenes generales Doppler carotideo Radiografía de tórax Ecocardiograma y otros 1ª etapa buscar si es hemorragico Glicemia: xq puede focalizar y para mantener una glicemia baja favorece la vitalidad Criterios altamente homogenizado 100%

Escala de Cincinnati TAREA PENDIENTE PERSONAL DE SISTEMAS DE RESCATE (Recomendación b) 85 a 90% de pesquisa de ECV TAREA PENDIENTE

Objetivos del Tratamiento Salvar la zona de penumbra -Aumentar el flujo colateral Pre hospitalaria -Forzar el flujo por la estenosis Homogenización en nuestras conductas de manejo ABC Trombolisis no ha tenido resultados tan buenos como para el IAM, xq periodo d ventana es de 4,5 horas solamente y en este caso es dificil q un paciente llegue a consultar de manera temprana, TAC demora + q un ECG.

Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Contribuir a la reducción de la letalidad y las secuelas de los pacientes con ACV. Objetivos específicos Acuñar el uso del término “código ACV” Incorporar la noción de emergencia neurológica Aumentar el diagnóstico oportuno Aumentar pacientes atendidos por un equipo interdisciplinario Aumentar la rehabilitación de inicio precoz Mejorar la derivación de personas con ACV a rehabilitación ambulatoria Mejorar la cobertura de prevención secundaria Mejorar la continuidad de la atención post alta. Mejorar el acceso a trombolisis

Trombolisis Intravenosa con rTPA Activador tisular recombinante del plasminógeno (rTPA) endovenoso en las primeras 4,5horas del inicio del ACV, reduce la discapacidad y aumenta probabilidad de estar asintomático los primeros 3meses Se debe emplear escalas estandarizadas (NIHSS) para medir daño neurológico inicial y ver evolución Revisión Cochrane 2009: la implementación de unidad de hospitalización especializadas (UTAC) demuestra el mayor beneficio sobre paciente en reducir muertes y dependencia en vida diaria

Hospital de Talca Unidad Tratamiento Ataque Cerebral Nuestra realidad: Ingreso por categorización(CUDYR): 14% B1-B2 73% C1-C2 ECV son el 16% de los ingresos hospitalarios en el servicio de medicina 87% requieren al menos cuidados medios Unidad Tratamiento Ataque Cerebral escala de evaluación de dependencia y riesgos de cuidados, A1 el de mayor dependencia y riesgo de cuidado y D3 el de mayor autovalencia

UTAC Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebro Vascular Meta análisis que incluye 28 ensayos randomizados (5855 pacientes) se comparaba una sala de atención exclusiva de pacientes con ACV, con otras modalidades de atención(salas comunes o de medicina general). Tener salas de ACV con personal exclusivo y capacitado, más implementación acorde, logra reducción de la mortalidad, disminución de la institucionalización y dependencia. Beneficios en todos los rangos etarios, sexo, tipo de ACV y severidad del mismo. Además se demostró que el tener este tipo de unidad no aumentaba la estadía hospitalaria.

Requerimientos Personal y horas especialistas  1 Enfermera exclusiva y capacitada por cada 6 camas de UTAC 44 horas. (a largo plazo sistema de rotación enfermería) 1 Paramédico por cada 4 camas de dedicación exclusiva (en sistema rotación de turno) 1 auxiliar de servicio femenino para aseo y confort y otro masculino para traslado y movilización de pacientes, en sistema diurno 22hrs. Fonoaudiólogo exclusiva 44hrs. Kinesiólogo en forma exclusiva(KNT motora y respiratoria) 22 hrs Terapeuta Ocupacional 1 Residente de medicina del SPA 2 Neurólogos para 11 camas más turno de llamada para trombólisis y emergencia en UTAC Horas preferentes en Imágenes(Resonancia Magnética y TAC) y ecocardiograma

Nuestra realidad en HRT 18 camas de Neurología, NO CRITICAS y NO diferenciadas 4 Neurólogos con tiempos parciales (Neurradiólogo en formación) 1 Enfermera servicio cuarto turno en medicina oriente rotando y ½ de día 2 paramédicos cuarto turno para 18 camas(a corto plazo 3 cuartos turnos, 1c/6camas) 1 auxiliar de enfermería para 36 camas 11 horas Fonoaudiología 44 horas de Kinesiólogo no exclusivo(en proyecto Kinesiólogo fines de semana para este año) 11 horas de Terapeuta ocupacional 😡😡 😡 😡😡 😡 😢 🤔 🤔

Activación “código ACV” CADENA ASISTENCIAL DEL “CÓDIGO ACV” Paciente Atención prehospitalaria-Servicio de Urgencia Servicio de Imágenes Atención Hospitalaria Organizada Prevención Evento Agudo Salud Óptima Sistema de Salud ↑ Cobertura efectiva DM e HTA Intersector Etiquetado de alimentos Ley de tabaco ↓ Sodio en alimentos de alto consumo Reconocimiento de síntomas y consulta precoz Activación “código ACV” Inicio de medidas generales de tratamiento Ingreso directo a TC cerebral urgente Atención por equipo interdisciplinario Medidas generales de tratamiento ACV Tratamiento específico de fase aguda (Trombolisis) Protocolo de diagnóstico etiológico Rehabilitación precoz Inicio de prevención secundaria Intervención educativa previa al alta Seguimiento Atención Ambulatoria Atención en APS dentro de los primeros 7 días hábiles post alta Cumplimiento de prevención secundaria Continuación de Rehabilitación nivel primario o secundario CADENA ASISTENCIAL DEL “CÓDIGO ACV”

Gracias