TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN VERONICA L. ADRIAN BORG

DEFINICION La coagulación de la sangre es necesaria para mantener la integridad de los vasos sanguineos En condiciones normales estan en equilibrio con sus inhibidores naturales y con la fibrinolisis Cuando este equilibrio se altera aparece la TROMBOSIS

Los pacientes con deficiencias genéticas de los factores de la coagulación del plasma presentan episodios de hemorragia recidivantes de por vida en articulaciones, músculos y espacios cerrados, ya sea en forma espontánea o después de algún traumatismo.

COAGULOPATIA CONGENITA Las deficiencias de factores hereditarios más comunes son las hemofilias y las enfermedades ligadas a X causadas por deficiencia de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B). Los trastornos hemorrágicos congénitos raros debidos a deficiencias de otros factores, como FII (protrombina), FV, FVII, FX, FXI, FXIII y fibrinógeno, por lo general se heredan en forma autosómica recesiva

Las pruebas de hemostasia que comúnmente se utilizan, permiten la detección sistemática inicial de la actividad de los factores de la coagulación y el fenotipo en la enfermedad (grado de actividad coagulante). Un tiempo de protrombina (TP) anormal = deficiencia de factor VII un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) prolongado = hemofilia o Deficiencia de Factor XI La prolongación tanto del TP como del TTPa = deficiencia de FV, FX, FII o anomalía del fibrinógeno.

COAGULOPATIA ADQUIRIDA Las deficiencias adquiridas de la coagulación plasmática son más frecuentes que los trastornos congénitos; diátesis hemorrágica por enfermedades hepáticas, coagulación intravascular diseminada (CID) deficiencia de vitamina K. En estos trastornos, la coagulación sanguínea es alterada por la deficiencia de más de un factor de la coagulación, los episodios de hemorragia son resultado de la perturbación de la hemostasia primaria (coagulación) y secundaria (plaquetas con la pared vascular).

HEMOFILIA PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemofilia es una enfermedad hemorrágica recesiva ligada a X producida por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia clásica) o el gen F9 (hemofilia B). La enfermedad afecta a uno de cada 10 000 varones en todo el mundo, en todos los grupos étnicos; la hemofilia A representa 80% de todos los casos. Los varones son los afectados clínicamente porque las mujeres, que son portadoras de un solo gen mutado, por lo general son asintomáticas. En cerca de 30% de los casos no existen antecedentes familiares de la enfermedad. Una de las mutaciones de la hemofilia A más común se debe a una inversión en la secuencia del intrón 22 (40% de los casos grave.)

HEMOFILIA Vista clínico: la hemofilia A y la hemofilia B son indistinguibles. El fenotipo de una enfermedad se correlaciona con la actividad residual del FVIII o el FIX y se clasifica como grave (<1%), moderada (1-5-%) o leve (6 - 30%). En las formas grave y moderada, la enfermedad se caracteriza por episodios hemorrágicos en las articulaciones (hemartrosis), las partes blandas y los músculos después de un traumatismo menor o incluso en forma espontánea. Los pacientes con enfermedad leve experimentan hemorragias poco frecuentes que por lo general son consecutivas a traumatismos. En mas de 25% , la enfermedad se descubre únicamente por la hemorragia que se presenta tras un traumatismo importante o durante las pruebas de laboratorio sistemáticas que por lo general se realizan antes de una intervención quirúrgica. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado y recuentos plaquetarios normales. El diagnóstico se establece después de la determinación específica de la actividad coagulante de FVIII o FIX.

HEMOFILIA En la forma grave, las manifestaciones hemorrágicas más comunes son las hemartrosis recidivantes: rodillas, codos, tobillos, hombros y caderas. Las hemartrosis agudas son dolorosas, los signos clínicos consisten en edema local y eritema. Para evitar el dolor, el paciente adopta una posición fija, lo que tarde o temprano desencadena contracturas musculares. Las hemartrosis crónicas son debilitantes y se presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intraarticular. Los episodios de hemorragia recidivante originan la "articulación diana" la cual produce una deformidad articular progresiva. Los hematomas que se producen en los músculos de las partes distales de las extremidades originan compresión externa de arterias, venas o nervios, que puede evolucionar a un síndrome compartimental.

HEMOFILIA TRATAMIENTO TRANSFUCIONAL Sin tratamiento, los pacientes con hemofilia grave tienen una esperanza de vida limitada. Segunda Guerra Mundial: utilizar el plasma para tratar la Hemofilia (resultado limitado) . 1960: fracción crioprecipitada del plasma que estaba enriquecida con factor VIII (contaminación de sangre por el virus de la hepatitis y VIH)

HEMOFILIA TRATAMIENTO TRANSFUCIONAL El tratamiento restitutivo de factor en la hemofilia puede administrarse después de un episodio hemorrágico o de manera profiláctica. La profilaxis primaria: método para mantener el factor de la coagulación faltante en concentraciones de aproximadamente 1% o más con regularidad a fin de evitar hemorragias

HEMOFILIA TRATAMIENTO TRANSFUCIONAL Las consideraciones generales en relación al tratamiento de las hemorragias en la hemofilia incluyen: la necesidad de iniciar el tratamiento lo más pronto posible debido a que los síntomas suelen preceder a datos objetivos de hemorragia; La necesidad de evitar fármacos que dificulten la función plaquetaria (ácido acetilsalicílico ) o medicamentos que lo contienen; para controlar el dolor, (ibuprofeno o el propoxifeno)

HEMOIFLIA TRATAMIENTO NO TRANSFUCIONAL DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina): análogo sintético de la vasopresina que produce un aumento transitorio del factor VIII y del factor de von Willebranda través de un mecanismo que implica la liberación por las células endoteliales Antifibrinolíticos: ácido aminocaproico épsilon (EACA, -aminocaproic acid) o ácido tranexámico

HEMOFILIA COMPLICACION Formación de inhibidor: La formación de aloanticuerpos para FVIII o FIX aumentando tanto la morbilidad como la mortalidad. Enfermedades infecciosas: infección por el virus de hepatitis C y VIH

DEFICIENCIA DE FACTOR XI El factor XI es un cimógeno de una proteasa de serina activa (FXIa) en la vía intrínseca de la coagulación sanguínea que activa al FIX La deficiencia de factor XI es un trastorno hemorrágico raro que se presenta en la población general con una frecuencia de uno en un millón. Tratamiento: se basa en la infusión de FFP en dosis de 15 a 20 ml/kg para mantener concentraciones mínimas entre 10 y 20% y en el uso de antifibrinolíticos.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POCO COMUNES 1) DEFICIENCIAS MÚLTIPLES DE LA COAGULACIÓN DE ORIGEN FAMILIAR: deficiencia hereditaria de más de un factor de la coagulación plasmática. 2) DEFICIENCIA COMBINADA DE FV Y FVIII: mutación fundamental en el gen del compartimiento intermedio de retículo endoplásmico/Golgi y mutaciones en el gen para la deficiencia de factor de la coagulación múltiple 2

3) DEFICIENCIAS MÚLTIPLES DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN DEPENDIENTE DE LA VITAMINA K La vitamina K es una vitamina liposoluble que es cofactor para la carboxilación del carbono gamma de los residuos de ácido glutámico en los factores dependientes de vitamina K, un paso decisivo para la fijación de calcio y fosfolípido de estas Proteínas. Las mutaciones en los genes que codifican la síntesis de carboxilasa gamma (GGCX) o complejo 1 de reductasa de epóxido y vitamina K producen enzimas defectuosas y por tanto factores dependientes de vitamina K con una actividad reducida. El fenotipo de la enfermedad se caracteriza por episodios hemorrágicos leves a graves que se presentan desde el nacimiento.

4) COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA síndrome clinicopatológico caracterizado por la formación generalizada de fibrina intravascular en respuesta a una actividad excesiva de la proteasa sanguínea que supera los mecanismos anticoagulantes naturales.

CAUSAS DE CID septiciemia Bacteriana (Estafilococos, estreptococos, neumococos, meningococos, bacilos gramnegativos Viral Micótica Parasitaria Traumatismo Lesion cerebral (por bala) Quemaduras extensas Embolia grasa Rabdomiólisis Tras. vascular Hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt) Aneurismas de grandes vasos (p. ej., aorta)

CAUSAS DE CID Com. obsterticas Desprendimiento prematuro de placenta Embolia de líquido amniótico Síndrome de muerte fetal intra-uterina Aborto séptico Cancer Adenocarcinoma (próstata, páncreas, etc.) Neoplasias malignas hematológicas (leucemia promielocítica aguda) Farmacos Agentes fibrinolíticos Aprotinina Warfarina (sobre todo en neonatos con deficiencia de proteína C) Concentrados de complejo de protrombina Drogas recreativas (anfetaminas)

FISIOPTOLOGIA DE LA CID El mecanismo central de la DIC es la generación incontrolada de trombina por la exposición de la sangre a concentraciones patológicas de factor de los tejidos. La supresión simultánea del mecanismo anticoagulante fisiológico y la fibrinólisis anormal aceleran más el proceso. Estas anormalidades contribuyen al depósito general de fibrina en vasos de pequeño y mediano calibres. La duración y la intensidad del depósito de fibrina alteran el riego sanguíneo de muchos órganos, sobre todo pulmón, riñones, hígado y cerebro, con el fallo orgánico consecutivo. La activación mantenida de la coagulación origina un consumo de factores de coagulación y plaquetas, lo que a su vez lleva a hemorragia sistémica. Esto se agrava más por la hiperfibrinólisis secundaria. La liberación de varias citocinas proinflamatorias, como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, desempeñan funciones centrales regulando los efectos de la coagulación en la DIC y los síntomas que acompañan al síndrome de respuesta inflamatoria general.

CUADRO CLINICO DE CID hemorragia que fluctúa desde la exudación en sitios de venopunción, petequias y equimosis hemorragia grave del aparato digestivo o del pulmón o hacia el sistema nervioso central. En la DIC crónica, los síntomas de hemorragia : a la piel o a las mucosas. La hipercoagulabilidad de la DIC se manifiesta como la oclusión de los vasos en la microcirculación y el fallo orgánico resultante. Trombosis de grandes vasos y embolia cerebral.

MANEJO DE PACIENTE EN CID Son comunes las complicaciones hemodinámicas y el choque en los pacientes con DIC. La mortalidad fluctúa entre 30 - 80%, lo que depende de la causa fundamental, la gravedad de la DIC y la edad del paciente.

MANJO DE PACIENTE Y DISAGNOSTICO DE CID Dx clinico presencia de trombocitopenia o de anomalías clínicas analíticas de la coagulación Dx laboratorio motivo para iniciar una búsqueda de la enfermedad fundamental pruebas de coagulación [aPTT, TP, tiempo de trombina (TT)] marcadores de productos de la degradación de la fibrina (FDP), recuentos plaquetarios y eritrocíticos y del análisis del frotis sanguíneo.

LABORATORIO prolongación del PT o del aPTT o de ambos a la vez; recuentos plaquetarios ≤100 000/ l o disminución rápida del número de plaquetas; presentación de esquistocitos (eritrocitos fragmentados) en el frotis sanguíneo y la elevación en las concentraciones de FDP concentración de FDP (prueba mas sensible) prueba del dímero D es más específica para detectar productos de degradación de la fibrina (pero no fibrinógeno) concentraciones de actividad de antitrombina III o de plasminógeno <60% de lo normal (CID avanzada)

TRATAMIENTO CID TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS HEMORRÁGICOS: Las bajas concentraciones de fibrinógeno (<100 mg/100 ml) o la hiperfibrinólisis intensa requerirán infusión de crioprecipitado (fracción plasmática enriquecida con fibrinógeno, FVIII y vWF). REEMPLAZO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN O FIBRI-NÓLISIS: Se ha intentado el uso de fármacos para controlar la coagulación, como la heparina, los concentrados de antitrombina III (ATIII) o los antifibrinolíticos, en el tratamiento de la CID. La infusión continua de heparina a dosis bajas (5 a 10 U/kg/h) es eficaz en pacientes con CID leve. En la coagulación intravascular diseminada aguda es probable que la heparina agrave la hemorragia

GRACIAS