COLEDOCOLITIASIS

Patogenia de la litiasis biliar Alta prevalencia en la mayor parte de países occidentales. Necropsia: 20% ♀ y 8% ♂ de mas de 40 años. Se forman por la concreción o acreción de componentes normales o anormales de la bilis. Cálculos: Mixtos y de Colesterol… 80% Pigmentarios… 20% Mixtos y de Colesterol: 50% colesterol monohidratado, sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas, ácidos grasos. Pigmentarios: Bilirrubinato cálcico y menos de 20 % colesterol.

FORMACION DE LITOS

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL Cálculos de colesterol y mixtos 1. Factores demográficos/congénitos Indios norteamericanos, indios chilenos, hispanos chilenos, norte de Europa y Norteamericanos. Predisposición familiar. 2. Obesidad Reserva y secreción de ácidos biliares normales, pero aumento de la secreción biliar de colesterol.

3. Perdida de peso. La movilización de colesterol tisular aumenta la secreción biliar de colesterol, mientras que disminuye la secreción entero hepática de sales biliares. 4. Hormonas sexuales femeninas Los estrógenos estimulan los receptores hepáticos de lipoproteínas, incrementan la captación de colesterol dietético y aumentan la secreción biliar de colesterol. Los estrógenos naturales y los ACOs inducen una disminución de la secreción de sales biliares y la transformación de colesterol en esteres de colesterol.

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL 5. Resección o enfermedad del íleon La mal absorción de ácidos biliares reduce la reserva de estos y disminuye la secreción biliar de sales biliares. 6. Edad avanzada Aumenta la secreción biliar de colesterol y disminuyen la reserva de ácidos biliares y secreción biliar de sales biliares. 7. Hipomotilidad de la vesícula, que origina estasis y formación de barro y detritos Nutrición parenteral prolongada. Ayuno. Embarazo Medicamentos como la ocreotida 8. Tratamiento con clofibrato. Aumento de la secreción biliar de colesterol.

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA FORMACION DE CALCULOS PIGMENTARIOS Cálculos pigmentarios Factores demográficos/genéticos: Asia, hábitat rural. Hemolisis crónica Cirrosis alcohólica Infección crónica del árbol biliar, infestaciones parasitarias. Edad avanzada.

COLEDOCOLITIASIS El 95% son secundarias a la migración de cálculos desde la vesícula. El 5% restante son primarios; se forman de novo en la vía biliar. En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis puede deberse a cálculos dejados inadvertidamente “litiasis residual” o la formación de litiasis de novo “litiasis recurrente”

COLEDOCOLITIASIS: CLINICA Puede ser asintomática y permanecer así por meses o años. Dolor biliar es el síntoma mas frecuente. Se asocia con nauseas y vómitos. Ictericia por obstrucción biliar, presentando oscilaciones. Puede haber prurito (mas frecuente en obstrucción maligna). Infección biliar con fiebre y escalofríos es frecuente. BD: 2-5 mg/dL. ↑ Fosfatasa alcalina

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO (CPRE) con cálculo en el conducto cístico. Colangiografía por resonancia magnética (C-RM), donde se aprecia coledocolitiasis múltiple.

Coledocolitiasis: tratamiento Coledocotomia y extracción de cálculos mediante laparotomía. Esfinterotomia endoscópica (85% de éxito). Extracción de cálculos por CPRE. Litotricia. Colocación de endoprotesis definitiva o provisional. Tratamiento percutáneo transhepatico. Esfinterotomia

TRATAMIENTO: endoprotesis A, B, C Dilatación endoscópica de estenosis postoperatoria de la vía biliar, con colocación de múltiples prótesis plásticas. D. Resultado final a los 9 meses.

COLANGITIS

INTRODUCCION Definición: Bacteriobilia + obstrucción v.b. COLANGITIS Signos y Síntomas producidos por la inflamación bacteriana de las vías biliares. Bacteriobilia + obstrucción v.b. COLANGITIS Presión de v.b. > 20 cm H2O = Reflujo Colangio - Venoso SEPSIS

INTRODUCCION Colédocolitiasis (> 60%) Enfermedades biliares que predisponen al desarrollo de Colangitis Colédocolitiasis (> 60%) Tumores malignos Estenosis benignas Anastomosis enterobiliares Instrumentación de v.b. Cuerpos Extraños Parásitos

INTRODUCCION Gérmenes habitualmente encontrados E. Coli Klebsiella Pneumoniae Streptococus faecalis Bacteroides Fragilis

ASPECTOS CLINICOS Colangitis Aguda Supurada (85%) Colangitis Aguda Triada de Charcot (1877) Fiebre con calosfríos Ictericia Dolor abdominal Pentalogía de Reynolds Lo anterior + Shock Depresión del SNC Colangitis Aguda Supurada (85%) Colangitis Aguda Tóxica (15%)

DIAGNOSTICO Anamnesis Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos, intolerancia de alimentos, etc. Síntoma cardinal: “Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de los elementos de la triada o de la pentalogía eso es Colangitis hasta que se demuestre lo contrario. Analizar cuidadosamente la historia natural de los síntomas.

DIAGNOSTICO Examen físico. Estado general del paciente. P.A., Pulso, Tº, F.R. Ictericia ¿es obstructiva? Coluria ? Acolia? Examen abdominal. Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia, irritación peritoneal, mayo robson, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El principal es con la Colecistitis aguda Abscesos hepáticos Pancreatitis Ulcera perforada Pielonefritis Sépsis de otro foco con hepatitis séptica Hepatitis (viral, autoinmune, etc)

LABORATORIO Generales Específicos Evalúa la severidad del compromiso infeccioso Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, Lactacidemia, hemocultivos Específicos Pruebas hepáticas Hiperbilirrubinemia de predominio directo Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP Transaminasas Habitualmente prolongación del T P. Amilasemia (diag. Diferencial)

IMAGENES Ecotomografía: Permite evaluar Vesícula Vía Biliar Páncreas Hígado Sin lugar a dudas, la ecotomografía es la primera aproximación al diagnóstico específico de la patología biliar subyacente.

DIAGNOSTICO INVASIVO Colangiopancreatografía Endoscópca Retrógrada (CPRE). Se puede realizar en vía biliar normal. Puede (y debe) ser Terapéutico en la mayoria de los casos. Permite evaluar conducto pancreático Desventajas: Requiere gran implementación (costo) y es operador dependiente. Colangiografía Transparietohepática Requiere dilatación de vía biliar. Su valor terapéutico está limitado solo a descompresión.

METODOS INVASIVOS Complicaciones Común a ambos: Al aumentar la presión de V.B. (inyección de medio de contraste) riesgo de agravamiento del cuadro por mayor reflujo colangiovenoso. CPRE: Específicamente puede desencadenar una pancreatitis, riesgo de perforación duodenal, hemorragia post papilotomía.

NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO Colangioresonancia No invasivo – No radiante Permite diagnóstico anatómico preciso Elevado costo Ultrasonografía endoscópica Semiinvasivo – No radiante Complementa la visión endoscópica con la ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas En ambos métodos se evitan los riesgos de la invasión de via biliar

IMAGEN COLANGIO RNM RECONSTRUCCION 3D

CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO Este debe ir enfocado en 2 caminos. Evaluar la severidad del compromiso séptico del paciente, determinando si estamos frente a una colangitis aguda supurada o más grave aún una colangitis aguda tóxica. Discriminar la patología subyacente en la vía biliar de tal manera de poder enfocar el tratamiento en la forma más adecuada posible.

TRATAMIENTO El principio básico en el tratamiento de toda colección purulenta es el drenaje, el caso de las colangitis no constituye la excepción ... Sin embargo: Reanimar al paciente en forma agresiva e intensiva antes de intentar algún procedimiento

REANIMACION Y MONITORIZACION Volemizar al paciente Vía venosa periférica gruesa Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C.V.C. Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas Hiper o hipokalemia (tb. Natremia) Acidosis (uso de HCO3) Glicemia y retención nitrogenada

REANIMACION Y MONITORIZACION Protección de órganos Cerebral (mantener PAM adecuada) Renal (volemización, dopamina, furosemida) Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc) Corregir alteraciones hematológicas y de coagulación Vit K Plasma fresco congelado Glóbulos rojos

ANTIBIOTICOS El espectro a considerar son Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella Enterococos Anaerobios Aminoglicósidos Cefalosporinas de tercera gen Blactámicos/inhBlactamasas Quinolonas Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol

TRATAMIENTO El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser postergado en el caso de la colangitis aguda tóxica.

DRENAJE QUIRURGICO Remover o by pass de la obstrucción, permitiendo un paso libre de la bilis del colédoco hacia el intestino Es el tratamiento clásico, aplicado desde principios de siglo 20. Efectivo Permite realizar procedimientos Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad

DRENAJE QUIRURGICO Complicaciones son dependientes de la edad del paciente y la severidad del cuadro séptico de base. Abscesos intraabdominales Sépsis Infección H.O. Fístula Biliar Hemorragia digestiva En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%. Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente

DRENAJE ENDOSCOPICO Es efectivo en el 98 a 100% de los casos Permite en la mayoría de las ocasiones ser el tratamiento definitivo, o bien .. Permite una solución transitoria en espera de cirugía definitiva En el paciente senil o en malas condiciones su tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor que en la cirugía.

DRENAJE ENDOSCOPICO Su tasa de complicaciones se acerca al 8% Exacerbación del cuadro séptico Pancreatitis Perforación duodenal Hemorragia Mortalidad 0,4%

DRENAJE PERCUTANEO Requiere dilatación de vía biliar Su función descompresiva de la vía biliar es limitada y no es definitiva. Su mejor indicación estaría en el caso de una obstrucción segmentaria. Teóricamente podría realizarce extracción percutánea de los cálculos.

¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA? La cirugía convencional tiene su rol Cuando no se dispone de ERCP Cuándo falla la ERCP y el drenaje percutáneo ERCP Las evidencias durante 20 años de trabajo demuestran que es el “Gold Standard” en el tratamiento de urgencia de la colangitis.