ONCOLOGIA MUSCULOESQUELETICA Dr Rafael Barousse Especialista en Diagnostico por Imagenes

Radiografia Estudio escencial en la evaluacion de la patologia tumoral musculoesqueletica Debe ser siempre nuestro primer estudio QOA PAGET MM

LESION OSTEOLITICA BIEN DEFINIDA Radiografia LESION OSTEOLITICA BIEN DEFINIDA   F Displasia fibrosa. E Encondroma G Granuloma eosinófilo. Tumor de cel. Gigantes. N Fibroma No osificante O Osteoblastoma M Metastasis y Mieloma A Quiste oseo Aneurismatico S Quiste oseo solitario H Hiperparatiroidismo (tumor pardo). I Infecciones C Condroblastoma. Fibroma condromixoide. QOA

LESION OSTEOBLASTICA FOCAL Radiografia LESION OSTEOBLASTICA FOCAL   Según la edad de los pacientes. Islote ose de compacta Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma Granuloma eosinofilo Encondroma FNO Infeccion Osteosarcoma MTS Osteoblastica FNO MADURO

LESIONES OSTEOLITICAS MULTIPLES Radiografia LESIONES OSTEOLITICAS MULTIPLES   MTS MM Displasia fibrosa poliostotica Encondromatosis multiple Infartos oseos Linfoma MM

LESIONES OSTEOBLASTICAS Radiografia LESIONES OSTEOBLASTICAS MULTIPLES   MTS Ca prostata Osteopoiquilia Osteopoiquilia hueso con manchas Es una osteopatia cons¡densante diseminada Se clasifica dentro de las displasias oseas Osteopoiquilia

Radiografia E. de Paget, osteomielitis, RT PAGET

Degeneracion sarcomatosa de Enfermedad de Paget

Lesiones formadoras de hueso

Osteoma Crecimiento lento Tabla externa de craneo y senos frontales y etmoides Asintomatica y no recidiva. Limites muy definidos denso homogeneo.

En huesos tublares (osteoma parostal). Osteosarcoma parostal Miositis osificante circunscripta

Osteoma osteoide Sintoma mas importante: dolor. 75 %. Nocturno y responde a los AAS. < 35 años. Huesos largos. Femur y tibia. Lesion osteoblastica con un nidus de tejido osteoide (radiolucida o con centro denso). Nidus con potencial de crecimiento limitado. Formacion de hueso reactivo.

Osteoma osteoide Rx dificil de reconocer. MN muestra captacion puntiforme tipica. MN trifasica. En primera y tercera fase. La RM muestra los cambios de edema. RM contraste puede realzar. Intracapsulares, quistica y sinvitis. DD con stress O. Edema partes blandas reactiva. DD con osteomielitis y tumor maligno. Tratamiento Reseccion completa en bloque del nidus. Se deberia realizar un control posttto con rx para confiurmar la s¡reseccion porque si no se reeca completo se produce recidiva. Otras ttos curetaje intralesional, escision con trepanos tras la exposicion quiurgica., extraccion percutanea guiada con rx o tc y ablacion percutanea con radiofrecuencia

Lesiones formadoras de sustancia condral

Encondroma TB mas frecuente de los huesos tubulares largos y mano. Localizacion central. Encondroma Localizacion extracortical. Periostica. Condroma periostico En huesos cortos son radiolucidas En huesos largos tiene calcificaciones Muestran una superficie festoneada endosteal Tratamiento. Curetaje con injerto oseo.

Tumores cartilaginosos

Encondroma Condrosarcoma Tumor oseo maligno. Formacion de matriz condral por las celulas tumorales Primario o Secundario. (transformacion M de una lesion B) OSTEOCONDROMA. Signos de Malignidad. Desarrollo de engroamiento cortical, destruccion cortical y masa de partes blandas. Lesion B con formacion de cartilago hialino maduro. Lesion intramedular, expansiva o no.

Diferenciar la misma lesion en diferentes localizaciones Festoneado endosteal tipico Patron calcico tipico

Diferenciacion con infartos oseos Que datos nos ayudan a diferenciarlos. Encondroma Infarto oseo Borde serpinginoso y esclerotico – Presente Festoneado endosteal No debe doler Sin reacción perióstica

Calcificacion periferica Vision de la RM Calcificacion periferica Compromiso endosteal

Condrosarcoma Valor de la TC en la identificacion de calcificaciones Rx TC Condrosarcoma

Evaluacion en RM de la lesion cartilaginosa Calcificaciones hipointensas en RM se ven mejor en secuencias EG que en secuencias DP o STIR Tejido cartilaginoso . señal alta en secuencias T2 y STIR.

Resonancia magnetica Secuencias EG y T1 señal intermedia. T2. Alta intensidad de señal. Rx DP T2 STIR

La lesion en falange por RM En T1 se ve señal baja. Diferencia bien de la MO amarilla En T2 FSE. Señal intermedia. Se diferencia mal de la MO amarilla. En STIR. Señal muy alta. Se diferencia bien de la MO amarilla.

Condrosarcoma En relacion a los lobulos cartilaginosos se pueden ver septos. Hipointensos. Son septos fibrosos o calcificaciones encondrales. Encondroma y condrosarcomas

Realce en anillo y arco de los septos fibrovasculares Evaluacion de las lesiones con contraste Encondroma Condrosarcoma Realce en anillo y arco de los septos fibrovasculares

El estudio DINAMICO con contraste Puede ayudar a diferenciar entre encondroma y condrosarcoma Realce precoz antes de los 10 seg y exponencial

Realce temprano y exponencial Condrosarcoma Realce progresivo lento Encondroma

Hacia donde dirigir la biospia ?

Complicaciones de encondroma Fractura patologica Malignizacion a CONDROSARCOMA. Dolor de la region sin un significativo signo de fractura En los encondromas solitarios. Se produce en los huesos largos o planos, es raro en huesos tubulares cortos.

Condroma periostico Encondroma originado en la superficie osea debajo del periostio. Tumefaccion de partes blandas. TC. Util para confirmar la separacion del canal medular

Condroma periostico En RM se ve componente de partes blandas cartilaginosas A diferencia del encondroma y osteocondroma, puede seguir creciendo tras la maduracion esqueletica.

Encondroma solitario grande vs Condrosarcoma de bajo grado

Pensamos en condrosarcoma cuando: Engrosamiento localizado de la cortical Remodelacion endosteal Margenes parcialmente definidos Calcificaciones con matriz condral Extension en el eje long. Destruccion de la cortical y proceso de partes bandas Todos signos de malignidad, el tamaño o extension, remodelacion osea, limites parcialmente definidos, calcificaciones de aspecto condral

Condrosarcoma convencional Primario. central o medular. Adultos. Mas de 40 años. Incidentalomas. Pelvis y huesos largos femur y humero. Gralmente de crecimienrto lento. Signos sospechosos de Malignidad. 1. dolor relacionado a la lesion. 2. signos radiologicos. Festoneado endosteal profundo. En cortes axiales. Evaluar la lesion inicial central o excentrica!! 3. destruccion cortical y masa de partes blandas. Evaluacion con RM.

Condrosarcoma de bajo grado

Condrosarcoma de bajo grado (I) Condrosarcoma grado II

Histologia del condrosarcoma Mas celular y pleomorfico que el encondroma. Con numerosas mitosis. Se debe distinguir entre bajo, intermedio y alto grado. Celularidad del tejido tumoral Grados depende de Grado de pleomorfismo celular Numero de mitosis presentes

Encondromatosis o enfermedad de Ollier Encondromas multiples en region diafiso metafisaria. Compromiso extenso en el esqueleto unilateral. Displasia del desarrollo oseo?. La complicacion mas frecuente es la degeneracion maligna a condrosarcoma Enf de Mafucci. Encondromas y flebolitos de hemangiomas

Osteocondroma Exostosis osteocartilaginosa. Proyeccion osea cubierta de cartilago Frecuente en < de 30 años. Metafisis de huesos largos. Rodilla y humero proximal. Tiene su propia placa de crecimiento y deja de crecer cuando alcanza la maduracion esqueletica.

Osteocondroma Presentacion radiologica Sesil Pediculado Peduncular. Pediculo estrecho en direccion contraria a la articulacion. Sesil. Base amplia de implantacion en la cortical. Continuidad ininterrumpida de la cortical del hueso con la cortical del osteocondroma. Tambien se comunica la porcion esponjosa con la medular del hueso adyacente.

Osteocondroma Tomografia Muestra la comunicación de la cortical y de la medula osea. Calcificacion en la procion condro-osea del tallo de la lesion y la cubierta cartilaginosa.

Osteocondroma Resonancia magnetica Cubierta cartilginosa T1 baja – intermedia. T2 supresion grasa. Señal alta El grosor del cartilago < 1 cm.

Osteocondroma Complicaciones Alteraciones secundarias. Compresion de nervios y vasos Compresion del hueso adyacente Fractura Exostosis bursata. Cambios inflamatorios en la bursa que rodea la cubierta cartilaginosa.

Osteocondroma de pelvis Mujer de 20 años

Pueden sugerir transformacion maligna Aumento del tamaño de la lesion Una cubierta cartilaginosa voluminosa. 2-3 cm. Calcificaciones dispersas en la cubierta cartilaginosa Desarrollo de masa de partes blandas con o sin calcificaciones.

Osteocondroma con degeneracion condrosarcomatosa

Osteocondromatosis multiple hereditaria Es una displasia osea. > lesiones sesiles Rodillas, tobillos y hombros. Se asocian a alteraciones de crecimiento. Mayor transformacion maligna 5-15 %. En cintura escapular y pelvis.

Lesiones formadoras de tejido fibroso

Defecto cortical fibroso – fibroma no osificante Lesiones fibrosas mas frecuentes Niños y adolescentres Huesos largos femur y tibia Asintomatico En la cortical Cerca del cartilago de crecimiento Fino halo de esclerosis Desaparecen espontaneamente. Protruye en la cavidad medular

Tomografía Resonancia Densidad mayor que la MO. señal baja intermedia en secuencias T1 y T2. Resolucion espontaneamente con esclerosis

Lesiones grandes pueden sufrir fracturas patologicas. Necesitan tratamiento con curetaje e injerto oseo.

Evolucion normal de un fibroma no osificante

Displasia fibrosa Lesion benigna proliferacion de tejido fibro-osea. Displasia del desarrollo? Reemplazo del hueso esponjoso de la MO normal por tejido anomalo fibroso. Se puede parecer a cualquier lesion.

La forma mas comun de presentacion: lesion extensa en huesos largos. Produce aumento de volumen oseo y deformacion.

Displasia fibrosa monostotica Cuello femoral, tibia y costillas. Se genera centralmente en el hueso. Al crecer expande la cavidad medular. Aspecto radiologico es variable dependiendo del componente oseo y fibroso.

Displasia fibrosa poliostotica Mas agresiva. Distribucion esqueletica distinta y predileccion unilateral > del 90 %. Pelvis, huesos largos, craneo y costillas.

Resonancia magnetica

Sindrome de Mc Cune Albright Sindrome de Mazabraud Con alteraciones endocrinas. Desarrollo sexual precoz Hiperparatiroidismo. Manchas de piel color café con leche. Con mixomas de partes blandas solitarias o multiples.

Otras lesiones Quiste oseo simple Quiste oseo aneurismatico Tumor de celulas gigantes Hemangioma Lipoma intraoseo Ganglion intraoseo Tumor pardo Granuloma eosinofilo

Quiste oseo simple Unicameral. Causa desconocida. < 20 años. Diafisis proximal del humero y femur. A > edad Calcaneo, astragalo, iliaco Lesion radiolucida, central, bien circunscripta y margenes escleroticos. Sin reaccion periostica.

Complicacion mas frecuente: fractura patologica. Signo del fragmento caido en RX. Permite DD lesiones quisticas de lesiones fibrosa o cartilaginosa.

Quiste oseo aneurismatico 90 % en menores de 20 años. Lesiones insuflantes llenas de sangre. Causa. obsrtruccion venosa o fistula arteriovenosa ? Origen traumatico ?. Puede asociarse con distintas lesiones benignas. TCG, osteoblastoma, condroblastoma, fibromas condromixoides, displasia fibrosa y malignas: Osteosarcoma, fibrosarcoma y condrosarcoma.

Expansion osea excentrica. TC puede ver septos , evalua la cortical, niveles liquido - liquido. RM. cavidades quisticas con niveles, septs internos. Contenido heterogeneo por timepo de degradacion de la sangre.

Fractura patologica. Curetaje e injerto oseo

Tumor de celulas gigantes Lesion benigna pero por su localizacion es agresiva. Tejido muy vascularizado 60 % en huesos largos, todas en el extremo articular del hueso. Aparecen luego de la maduracion esqueletica. 20 y 40 años Lesion puramente litica Zona de transicion estrecha Sin reaccion periostica.

Tumor de celulas gigantes Excentrica Epifisaria Fisis cerradas RX T1 STIR

Lipoma intraoseo Es un tumor raro Se ve como lesion litica leve expansiva con calcio central. La TC densidad baja. No realza con contarste. DD con quiste simple.

RX T2 T1

Cuidado que no todo cambio de la señal es patologico Lipoma intraoseo Seudolesion grasa

Lesiones no neoplasicas que simulan tumores Ganglion intraoseo Tumor pardo del hiperparatiroidismo Histiocitosis de celulas de Langerhans

Ganglion intraoseo En regiones yuxta-articulares en superficie de carga rodilla y tobillo. Simula quiste degenerativo sin artrosis.

Tumor pardo Hiperpara P. Secrecion excesiva de HPT por glandulas hiperactivas. Hiperpara S. I.Renal. Osteodistrofia renal. Lesiones liticas solitarias o multiples en huesos tubulares largos y cortos Hallazgos asociados: osteopenia, reabsorcion osea, aspecto granuloso en sal y pimienta del craneo, reabsorcion de los extremos acromiales y claviculas y calcificaciones de partes blandas. DD MTS

Control postratamiento, se observa calcificacion de las lesiones

Granuloma Eosinofilo Histiocitosis de celulas de Lngerhans Proliferación de histiocitos o células de Langerhans de etiología desconocida Lesiones solitarias o multiples. < 30 años Lesiones liticas o esclerosas, de margenes bien o mal definidas. Es como la osteomielitis. Es un gran simulador de lesiones B y M. Craneo, las costillas, las pelvis, la columna y huesos largos.

Granuloma eosinofilo En craneo tienen aspecto de sacabocado con bordes bien definidos

Granuloma eosinofilo Columna. Progresión de una lesión lítica, origina una vértebra plana, con preservación del disco y elementos posteriores, sin masa de tejidos blandos.

Granuloma eosinofilo DD con MTS blasticas y osteomielitis

Lesiones malignas Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Linfoma Maligno Mieloma Cordoma

Osteosarcoma Sarcoma osteogenico. Picos. Entre 10 y 25 años y > 40. 20 % de los tumores oseos primarios malignos. Causa desconocida. Idiopaticos o primarios. Secundarios a enfermedades: Paget, displasia fibrosa, radioterapia, osteomielitis cronica… Esqueleto axial y apendicular. Segun localizacion pueden ser medulares, intracorticales y yuxtacorticales. Osteosarcomas extraesqueleticos origen en partes blandas.

Osteosarcoma convencional Rodilla y humero proximal. Dolor oseo, con o sin masa de partes blandas. Rx. Destruccion osea cortical y medular, reaccion periostica agresiva, masa de partes blandas. Pueden ser osteoliticos-osteoblasticos o mixtos. Bordes mal definidos y amplia zona de transicion. Patron lesional permeativo. Reaccion periostica. Sol naciente y triangulo de Codman

TC. reconocer el patron de matriz osea

RM. estadiaje local, evaluar toda la longitud del hueso y detectar skip lesion

RM. Extension del compromiso de partes blandas

Secundarismo pulmonar del osteosarcoma. Lesiones con calcificaciones.

Sarcoma de ewing Tumor maligno. 90 % antes de los 25 años. Diafisis de huesos largos. Masa dolorosa localizada.

8 años.

Adolescente de 15 años en estudio por dolor de cadera derecha.

Mieloma multiple Cualquier lesion osteolitica unica o multiple mal o bien definida > de 40 años Localizacion > Esqueleto axial (columna, craneo, pelvis y costillas) Diafisis de huesos largos. Femur y Humero Origen en celulas plasmaticas, responsables de la formacion de ATC en el sistema inmunologico MM Distribucion difusa. PLASMOCITOMA Distribucion focal. Tipica lesion ¨en sacabocado¨

RX STIR T1

Lesion densa en TC Realce post CE TC TC RM

Metastasis Lesion maligna mas comun. Cualquier lesion unica o multiple, osteolitica u osteoesclerosa > de 40 años. 75 % origen en prostata, mama, riñon, pulmon. < tiroides, colon y melanoma. 60 años. DD TCG.

Metastasis osteoliticas Riñon Pulmon Colon Melanoma Ca Pulmon no microcitico: Adenocarcinoma, esacmoso y celulas grandes

Metastasis osteoblasticas Prostata Mama

Ca mama Patron mixto Dolor oseo. Fracturas patologicas

Presentacion poco comun Cancer de colon secundarismo hepatico implantes peritoneales y MTS oseas

Conclusiones La Radiologia convencional es fundamental en la evaluacion de la patologia tumoral osea. Diferenciar inicialmente entre lesiones unicas o multiples. Determinar la matriz tumoral. (osea, fibrosa, cartilaginosa) Datos clinicos fundamentales. Edad, localizacion tumoral. DD. Examenes adicionales. Biospia osea.