Trastorno de Hiperactividad Adolescentes y Adultos Conrado Montesinos Psiquiatra Infantojuvenil Psiquiatra General

TDAH:ADOLESCENTES Y ADULTOS “EL TDAH no es una enfermedad sino un trastorno que está vinculado a estrechamente a las experiencias cotidianas de la vida…”

TDAH Hiperactividad (agitación,verborrea) Impulsividad (primero actuar luego pensar,escasa inhibición,interrumpir turnos) Déficit de atención (cáos,lentitud,no terminar tareas,dudas,distracción, aburrimiento) hiperactividad motora

CLÍNICA del TDAH (Adolescentes,adultos) Falta de atención. Impulsividad. Irritabilidad/agresividad verbal o física. Cambios de humor “bruscos”. (4-5 x día) Agitación motora (hiperactividad). Repercusiones académicas,laborales, sociales,conyugales.

CONCEPTO DE TDAH “Deterioro de la capacidad de inhibición” (Barkley)

TDAH: ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS “Distintos aspectos de las gestiones de las funciones cognitivas cerebrales…” “Las funciones ejecutivas controlan las funciones cognitivas del cerebro y proporcionan el mecanismo de autoregulación…”

Funciones ejecutivas Capacidad de inhibición (Barkley,1978). Capacidad de control para iniciar acciones o pararlas.

Funciones cognitivas alteradas Activación Concentración Esfuerzo Memoria Emoción Acción

FUNCIONES EJECUTIVAS Activación (organización ,establecimiento de prioridades y activación para trabajar). Esfuerzo (regulación del estado de alerta, mantenimiento del esfuerzo y velocidad de proceso): Atención muy circunscrita a cosas de su interés.Lentos. Atención ( atención y mantenimiento y desplazamiento de la atención hacia las tareas).

FUNCIONES EJECUTIVAS Memoria (control de la memoria de trabajo y accesos a recuerdos): Olvidos académicos y laborales. Emoción (control de las frustraciones y modulación de emociones): Irritabilidad. Acción (observación y acción autoreguladora).

FUNCIONES EJECUTIVAS EN EL ADULTO Seleccionar las opciones y trabajar de forma positiva. Controlar el hogar y las finanzas. Controlar el trabajo y las relaciones sociales. Ejercer la paternidad y mantener la pareja.

DEFINICIÓN DE ATENCIÓN “Es tomar posesión con la mente,de una forma clara y vivida,de uno entre varios objetos posibles o cadenas de pensamientos…”. “La concentración implica focalización de la conciencia en unas cosas y retirada de otras…”.

TDAH:LA ATENCIÓN Es básica en aquello que: - percibimos - sentimos - recordamos - hacemos No es una actividad más del cerebro.

TDAH :LA ATENCIÓN Organización. Establecimiento de prioridades. Concentración y cambio de objeto de la atención. Regulación del estado de alerta. Regulación de la respuesta mental. Manejo de la frustración y de otras emociones.

DEFINICIONES DE FALTA DE ATENCIÓN No se trata sólo de una distracción excesiva en un foco determinado sino: Fracaso crónico en determinadas tareas. Dificultad para empezar una tarea determinada. Una mala planificación.

DEFINICIÓN DE DÉFICIT DE ATENCIÓN “Todos tenemos dificultades con aspectos de la atención de vez en cuando,pero los del TDAH son personas que manifiestan los síntomas con una intensidad que es desadpatativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo…”.

TDAH:Funciones Ejecutivas alteradas Puede haber buena memoria a largo plazo (“tiene muy buena memoria…”). Olvidan cosas recientes:un encargo,una llave,dejar la luz encendida,recoger algo,a quién tenían que llamar,etc. Irritabilidad,gritos,enfados (“prontos”). Intereses muy concretos. (s/t niños, adolescentes (wii,consolas,etc). Funcionamiento muy lento (estudios).

TDAH:Alteración de las Funciones Ejecutivas Somonolencia y cansancio diurno. Incapacidad de dirigir la atención hacia lo importante. Sensación de aburrimiento. Gran dificultad para las matemáticas y el inglés y materias que exigen esfuerzos. Olvidos en los exámenes (lo deja en “blanco”) de materias que se habían “aprendido”.

Tipos de TDAH Hiperactivo/Impulsivo: -Deterioro de la capacidad de Inhibición. Falta de atención y concentración: - Deterioro de las Funciones Cognitivas.

INTELIGENCIA Y TDAH “El nivel global de inteligencia de una persona en las mediciones de los tests estándar del CI parece tener muy poco que ver con el cumplimiento de los criterios diagnósticos de TDA...

TDAH del ADOLESCENTE “No quiere estudiar…”. “Sólo escucha cuando le interesa…”. “Es listo pero un vago…”. “Sólo se motiva por lo que le interesa…”. “Sólo se concentra en el ordenador…”. “Es un manipulador…”. “Si le interesara estudiar sacaría las notas que quisiera…”.

TDAH del ADOLESCENTE El horario del Instituto es más complejo con diferentes clases. Hay más alumnos por clase. Los profesores no pueden coordinar tanto el trabajo de cada uno. El alumno ha de memorizar más clases,más horas,más materias,más profesores,etc

TDAH del ADOLESCENTE Pueden notarse más dado que la adolescencia exige más autocontrol en el colegio y otros lugares. Puede ser más sutíl pero también más incapacitante. El paso de primaria a secundaria es determinante.

TDAH del ADOLESCENTE La interacción alumno profesor cambia,comienzan las alianzas,las indiferencias. El alumno interactúa con más alumnos en pasillos,entre clases ,etc. Matemáticas e inglés suelen ser las asignaturas más dificultosas.

TDAH del ADOLESCENTE Muchos vagabundean por pasillo y aledaños. Mayor contacto con repetidores y alumnos marginados por otros motivos (o similares). Con frecuencia no controlan horarios y pierden autobuses y llegadas a la primera clase. (impuntualidad)

TDAH del ADOLESCENTE Aumentan los trabajos,deberes extraescolares,etc. Mayor participación en equipos deportivos. La motivación global decrece al haber más facetas en su vida.

TDAH del ADOLESCENTE Comienza la vida sexual. Para muchos TDA las relaciones sexuales es una manera de compensar sus fracasos escolares. Comienzan los primeros contactos con alcohol y drogas (impulsividad, ansiedad).

TDAH del ADOLESCENTE (Milwaukee,Barkeley 1998) Las adolescentes tienen más parejas sexuales. ”Conducta sexual de riesgo”. Usaban menos métodos anticonceptivos. Más probabilidad de contraer una enfermedad sexual.

TDAH del ADOLESCENTE (Milwakuee,1998) Las adolescentes TDAH tienen una probabilidad de quedarse embarazada del 38% frente al 6% de la no TDAH. (impulsividad,necesidad de experiencias excitantes,vacío en otras facetas de la vida,falta de autoestima,labilidad emocional). No era aplicable a las adolescentes sólo TDA .

TDAH del ADOLESCENTE Comienzan a buscar trabajo muy pronto para compensar sus fracasos escolares (cuerpos militares o policíacos tienen un especial atractivo,hoy día). Pierden el contacto familiar. Intentan tener experiencias muy prematuras:sexo,parejas,bebidas,drogas

TDAH del ADOLESCENTE Adquieren vehículos de manera más precoz: - Muchas multas de tráfico. - Más accidentes. - Más suspensiones de licencia de conducir. - Más gastos generales.

TDAH del ADOLESCENTE Abandonan precozmente los estudios: -No van regularmente a clase. -Dificultades para tomar apuntes. -Para leer y hacer los exámenes. -Organización general de las tareas y estudios. -Conductas conflictivas con expulsiones.

TDAH del ADOLESCENTE (Milwaukee Y.A.S.) Deterioro general del rendimiento escolar: TDAH Control - No termina la ESO 40% 10% - La tasa de suspensiones 65% 16% - Expulsión definitiva 30% 1%

TDAH del ADOLESCENTE (R.Barkeley) Deterioro en el TRÁFICO: TDAH Control - Mayor número de 4,5% 1% accidentes. - Citaciones judiciales. 2,5% 0,6%

TDAH del ADULTO Uno de cada 25 adultos es TDAH. (2-4%) Infradiagnosticado en mujeres.(TDA) Uno de cada 5 drogadictos es TDAH. La frecuencia en presidiarios es muy alta pero no está bien establecida la prevalencia.

TDAH TDAH del Adulto “Muchos adultos han luchado toda la vida con un TDA no diagnosticado.” Piensan que sus problemas son debido a su carácter,a su pereza,a ser indeciso,a su falta de motivación o a sus incapacidades intelectuales. Siempre han tenido problemas para tomar decisiones.

TDAH del ADULTO Dificultades: - Planificación. - Toma de decisiones. - Control del tiempo (mal control de las fechas límites).Impuntualidad.

TDAH del ADULTO Dificultades académicas y en el trabajo Problemas conyugales. Problemas con consumos tóxicos. Conductas conflictivas en el medio social.

TDAH del ADULTO Son frecuentes los problemas laborales (falta de atención y concentración,baja productividad,relaciones complicadas con jefes y compañeros). Sobrellega el aburrimiento,la desmotivación,la falta de autoestima,lo que conlleva a un deseo permanente de cambio de trabajo.

TDAH del ADULTO Aceptan mal las reglas,el rendimiento disminuye,la relación con el jefe es conflictiva. Aceptan mal la autoridad. Intentan desarrollar actividades laborales como autónomo.

TDAH del ADULTO Rusell B. et al (1996): Término medio de duración en el trabajo ,de adultos jóvenes. · 9,3 meses los jóvenes con TDA · 22 meses los no TDA.

TDAH del ADULTO (joven) En los estudios el rendimiento es muy variable. Si son inteligentes pueden tener notas muy brillantes o muy deficientes en poco tiempo.Pocas veces intermedias. Aburrimiento,cambios,abandonos de estudios.

TDAH del ADULTO (joven) Sólo les motivan profesores o asignaturas que les resulta interesantes. No van a clase regularemente.Les cuesta tomar apuntes ordenadamente. Incapaces de programar actividades. Carecen “de fuerza de voluntad”.

TDAH del ADULTO El periodo de toma de “decisión vital” (entre los 17-29 años) se prolonga. Su capacidad de decisón está muy limitada. Pierden un importante tiempo vital.

TDAH del ADULTO Graves problemas conyugales: -Discusiones en las que la falta de control de los impulsos “juegan malas pasadas”. -Deterioro de la actividad sexual (tabaco,ansiedad,stress,alcohol,falta de empatía con la pareja,etc). -Agresividad verbal y física.

TDAH del ADULTO La pareja se cansa de los continuos “sobresaltos” vitales. Falta de continuidad y proyectos lógicos. Gran incertidumbre general. Deterioro general de la relación

TDAH del ADULTO Crisis matrimonial: - “La sensación de frustración aumenta en la pareja con la llegada de la adolescencia de los hijos.” - “A medida que los hijos eran más independientes aumentaba en el cónyuge la sensación de soledad y frustración.”

TDAH del ADULTO Problemas para el control de las finanzas:gastos superfluos y/o absurdos. Proyectos laborables absurdos e inalcanzables.(“OMNIPOTENCIALIDAD”) Inversión desproporcionadas en algunas materias de ócio:coche,televisión, ordenadores,etc.

TDAH del ADULTO AUTOESTIMA DETERIORADA - Interrumpen precozmente la vida académica.(“era muy listo pero no quiso estudiar,no se esforzaba”). - Algunas puertas se han cerrado definitivamente. - Su primer trabajo no suele ser satisfactorio.

TDAH: DETERIORO SOCIAL El sentimiento de frustración es progresivo.Desazón,desasosiego. Su impulsividad,la ansiedad,la falta de autoestima y su deterioro social le pueden impelir a consumir drogas. Aumenta el deterioro conyugal ,laboral y social.Cansancio global.

Caso clínico descrito por la mujer de un TDAH “Hemos llegado al punto en que me veía dando sin recibir nada.Siento que no he criado dos niños sino a tres.Mi marido es trabajador pero es un niño más.Tengo que pelear todas las mañanas para que se levante,vaya a trabajar,y tengo que recordarle que apague el ordenador por la noche,que no se deje las luces encendidas y que se acuerde de los encargos más simples de la casa…”.

Caso clínico relatado por la mujer de un TDAH “Cuando tiene que llevar a los niños a una fiesta o a una actividad extraescolar en el Colegio siempre se olvida o tiene que hacer otra cosa…”. Es incapaz de escuchar sin interrumpir a la segunda palabra,y siempre gritando…”. No es bebedor habitual pero cuando lo hace bebe compulsivamente…”.Cuando bebe se transforma…”

Caso clínico relatado por la mujer de un TDAH “Me rindo,no se ocupa de las facturas mensuales porque nunca se acuerda de pagarlas a pesar de que tenemos el dinero preparado…”. Cada vez que empieza algo (y ocurre muchas veces) nunca termina nada.Sólo tiene proyectos y más proyectos….”. “Nunca se acuerda de un cumpleaños del niño,ni de su tutoría,ni,por supuesto,de cosas como nuestro aniversario…”.

Caso clínico (mujer de TDAH) “Nunca se ocupa o preocupa de mis problemas personales o laborales…”. ”Es muy irresponsable…”.”Sólo existe él…”. “Es muy infantil para algunas cosas…”. “Es bueno en el fondo pero tiene un pronto…”.

Caso clínico (paciente TDAH) “Reconozco que dependo de mi mujer para organizarme…”. “Pero es que no puedo conseguir controlar mi concentración,aunque lo intente…”. “P.e.,de niño era mi madre la que tenía que despertarme,incluso con 20 años…”. “Mi autoestima siempre ha estado por los suelos…”.

Caso clínico (paciente TDAH) “Últimamente todo se me hace un mundo…”. “Intento superarme pero no puedo…”. “El alcohol me quita la ansiedad…”. “Mi cabeza siempre está como un volcán que va a estallar…”.

Caso clínico (paciente TDAH) “Reconozco estar amargado…”. “Me siento frustrado en el trabajo…”. “Reconozco que siempre hago promesas que nunca cumplo…”.

Caso clínico (TDAH) “Soy un fracaso total…”. “Mi cabeza es un cáos…”. Antes de empezar algo ya me desanimo…”. “Sentimiento crónico de frustración general …”.

TDA Y MUJER Los principales síntomas al buscar apoyo terapéutico eran ansiedad y depresión. El sentimiento de fracaso matrimonial aumentaba con la adolescencia de los hijos. Muchas abandonaban su trabajo o pedían excedencias. Muchas tenían en casa un hijo TDA

TDA y MUJER: Caso Clínico “Desde hace años,sobre todo al poco de casarme,me siento frustrada, impotente para llevar todo,y cada vez creo más que soy una estúpida…”. “El problema se multiplicó con los hijos…”. “Mi marido me ayuda y mi suegra y mi madre tambien pero me siento sóla…”. “Tengo que hacer todo varias veces para comprobarlo…”

TDA Y MUJER: Caso clínico “Estudié con muchos esfuerzos,me sentía más torpe que las demás,cualquier cosa me distraía…”. “Mis problemas se multiplicaron cuando me casé…”. “Soy buena en el trabajo y allí me evado…”.

TDA y MUJER: Caso Clínico “Últimamamente creo que noto que no funciono igual en el trabajo.Desde que otras personas dependen de mí (había progresado) me bloqueo con frecuencia…”. “Mi cabeza no sabe priorizar las cosas y por eso hago todo múltiples veces porque no confío en mi memoria…”.

TDA y Mujer: Caso Clínico “Acabo el día agotada y con la sensación de haber hecho todo mal…” “Mi ansiedad me puede cada vez más y eso lo notan mi hijos…”. “Mi marido,el pobre,es bueno y me ayuda pero no comprende nada…”

Diagnóstico del TDAH del adolescente Los mismos criterios del DSM-IV-TR: -Valorar más impulsividad y déficit de atención y menos la hiperactividad. - Valorar más el deterioro académico y social. - Conducta conflictiva

Diagnóstico del TDAH del ADULTO De propia iniciativa,son los trastornos comórbidos (60%-80%) el motivo de la consulta: Depresión. Agresividad en el medio social. Consumos de drogas. Ansiedad. Problemas sexuales y de pareja.

Diagnóstico del TDAH del ADULTO Es importante recoger información de padres,hermanos y pareja. Historia Familiar. Raramente se ven hiperactivos o que sus problemas se relacionen con este trastorno (déficit de atención).

Diagnóstico del TDAH del Adulto Preguntar e investigar (5/9criterios): - Comportamientos en la infancia (<7a). - Problemas de aprendizaje,conflictos con profesores,años que repitió,abusos de sustancias,problemas sociales, laborales,conyugales.

Diagnóstico diferencial del TDAH adulto Trastorno límite de la personalidad (¿?) Hipomanía/Trastorno Bipolar (¿?). Depresión/Trastorno Bipolar.

Diagnóstico diferencial TDAH T.Bipolar - comienzo en la - puede comenzar infancia tempranamente - baja autoestima - grandiosidad - curso crónico - episódico

Diagnóstico diferencial TDAH T.Bipolar Cambios - 4-5x día - 2-3x semana (de humor) Sueño - conciliación - c. difícil fácil (agitación previa y en la cama) Sexualidad - No desinhib. - Desinhibición

Diagnóstico TDAH Adulto: limitaciones Criterios desarrollados para niños/adolescentes (3-17 años). Ausencia de criterios para adultos. La hiperactividad decrece en la adolescencia. Persisten los problemas de falta de atención Presentación de los síntomas:diferente. Diferentes demandas de la vida.

TRATAMIENTO DEL TDAH DEL ADOLESCENTE Dependerá del subtipo de TDAH. Del cuadro comórbido. De la conciencia de enfermedad (insight).

TRATAMIENTO DEL TDAH DEL ADOLESCENTE Intentar conseguir complicidad de la pareja,hermano mayor,amigos. Establecer una empatía suficiente. Explicar ventajas e inconvenientes.

TDAH ADOLESCENTE: dificultades en el tratamiento Se niegan a admitir un problema. Se niegan a someterse a tratamiento. Su independencia (trabajo,horarios,etc) hace imposible el control paterno.

TRATAMIENTO TDAH (adolescentes) “Yo no estoy loco…”. “Con las pastillas no soy yo…”. “No reacciono igual…”.

TRATAMIENTO TDAH DEL ADOLESCENTE Las dosis son más elevadas que en la infancia. Suele ser necesaria medicaciones complementarias. Hay que intentar medicaciones que no le hagan sentir fuera de su personalidad (“es que no soy yo con la medicación).

TRATAMIENTO TDAH DEL ADOLESCENTE Hay que intentar programar un proyecto lógico y adecuado. Concretar sus habilidades y motivaciones. Establecer unas pautas que premien sus logros a corto plazo.

TRATAMIENTO del TDAH del ADOLESCENTE Es imprescindible diseñar un PROYECTO EDUCATIVO Y/O LABORAL. Mantener contacto con el tutor. Orientaciones al profesor sin “invadir su campo”. Formar un equipo:clínico,educadores, padres.

Tratamiento del TDAH del adolescente Cuadros comórbidos (70-77%): Depresión (20-30%). Trastorno de Ansiedad Generalizada (20-30%). Fobias (10-20%). Trastornos obsesivos compulsivos (20-40%).

Tratamiento del TDAH del Adolescente Cuadros comórbidos: Trastorno Oposicionista Negativista Desafiante /Trastorno Disocial (15-70%). Consumos de drogas (25-50%). Trastorno Bipolar (9%).

Tratamiento del TDAH del Adolescente Valorar muy seriamente: - Consumos de hashish,cocaina, éxtasis,speed,cristal ,etc. - Consumo de anabolizantes. - Consumo de tabaco (42%).

Tratamiento del TDAH del Adolescente PSICOESTIMULANTES. Antidepresivos (fluoxetina,sertralina…): ALERTA en el Tratorno Bipolar. Antipsicóticos (risperidona,olanzapina,quetiapina…) Antiepilépticos o Reguladores del Humor (Litio,Acido Valproico,Carbamazepina,Topiramato…) Ansiolíticos (¿?).

Tratamiento del TDAH del Adolescente El sujeto TDAH consume más tóxicos. El tratamiento del TDAH en el adolescente no sólo no le crea adicción sino que evita los consumos de tóxicos. El niño y el adolescente TDAH,tratado coherentemente,tiene una tasa de consumos semejantes al resto de la población.

Tratamiento del adolescente TDAH El 52% de los sujetos TDAH era apto para el consumo de sustancias tóxicas en algún momento de su vida. Sólo el 20% de los no TDAH cumple los criterios de Trastorno por Consumo de drogas.

Tratamiento Psicoterapéutico del TDAH del Adolescente Es parte fundamental de todo tratamiento con adolescentes. Establecer la necesaria empatía. Mantener un equilibrio entre el paciente y los padres. Proporcionarle el ambiente de confianza necesario.

TDAH Adulto: Dificultades en el tratamiento Primera dificultad:Insight. No hay guías de tratamientos claras. Las dosis son diferentes y mal estandarizadas. Hay que vigilar los cuadros comórbidos El tratamiento de los cuadros comórbidos es fundamental.

Tratamiento del TDAH del Adulto Es prioritario tratar: Depresión. Ansiedad. Evaluar trastornos de personalidad y cuadros comórbidos. (TLP) Especial vigilancia al Trastorno Bipolar.

Tratamiento del TDAH del Adulto Descartar: Consumos de cocaina,hashish, speed,éxtasis,cristal,etc. DESCARTAR ANABOLIZANTES. (Tdah jóvenes)

Tratamiento del TDAH del Adulto FÁRMACOS: - Psicoestimulantes · Dosis mayores. · Precuación en el T.B. - Antidepresivos (precaución). - Antipsicóticos. - Reguladores del Humor.

Tratamiento del TDAH del Adulto Psicoterapia FAMILIAR: - Colaboración y compromiso de la pareja. - Información de y a la pareja. - No crear esperanzas infundadas.

Tratamiento del TDAH de la Mujer Es prioritario tratar los cuadros DEPRESIVOS Y ANSIOSOS.

Evolución del TDAH Gravedad. Precocidad del tratamiento. Recursos personales,cognitivos (inteligencia). Entorno