Novedades en Cirugía Cardiaca Update en Cardiología 2006 Novedades en Cirugía Cardiaca Válvulas Miniinvasivas Insuficiencia mitral isquémica Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007 Unidad del Corazón

VÁLVULAS “MINIINVASIVAS” Futuro o Ficción Update en Cardiología 2006 VÁLVULAS “MINIINVASIVAS” Futuro o Ficción Unidad del Corazón

SVAo miniinvasiva Percutánea Transapical Cualquier tamaño Transvenosa Complejidad técnica Insuficiencia Mitral Retrógrada arterial Acceso vascular ACVs Transapical Cualquier tamaño Menos complejidad técnica Más agresivo Unidad del Corazón

SVAo percutánea Cribier, Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description Circulation 2002 1 paciente Shock cardiogénico Prótesis de Cribier Transvenoso Buen funcionamiento 4 meses Exitus tras amputación (isquemia previa) Unidad del Corazón

SVAo percutánea Webb, Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery Circulation 2006 18 pacientes 14 implantaciones Prótesis de Cribier 2 éxitus FMO tras rotura iliaca Oclusión coronaria 1 ACV Unidad del Corazón

SVAo percutánea Unidad del Corazón

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SVAo percutánea Unidad del Corazón

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SVAo percutánea Lamarche, Bonan, Implantation of the CoreValve percutaneous aortic valve Ann Thorac Surg 2007 42 pacientes (39 implantes) Euroscore 23.6% CEC Prótesis CoreValve Exitus 3 pt (7%) ¿? Leaks ¿? ACVs ¿? Unidad del Corazón

SVAo percutánea Grube, Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis inhigh-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study Circulation 2006 25 pacientes (21 implantes) Euroscore 11% CEC y Arteriotomía Prótesis CoreValve Exitus 5 pt (20%) 5 sangrados – 1 taponamiento Leaks ¿? Regurg media pre = post ACVs 1 Unidad del Corazón

SVAo percutánea Unidad del Corazón

SVAo percutánea

SVAo transapical Lichtenstein, Webb, Transapical transcatheter valve implantation in humans: Initial clinical experience Circulation 2006 7 pacientes Euroscore 31% Exitus 1 pt (14%) Neumonía Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 1 moderado No ACVs Unidad del Corazón

SVAo transapical Walther, Mohr, Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation – proof of concept European J Cardiothoracic Surg 2007 30 pacientes (29 implantes) Euroscore 27% Exitus 3 pt (10%) Fracaso cardiaco preop 2 comp abdominales 17 Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 2 moderados No ACVs Unidad del Corazón

SVAo transapical Unidad del Corazón

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SVAo transapical Unidad del Corazón

SVAo transapical: Seguimiento Ye, Webb, Six-month outcome of transapical transcatheter valve implantation in the initial seven patients European J Cardiothoracic Surg 2006 6 pacientes 2 exitus de causa no cardiaca (EPOC y cáncer) 4 pacientes: Area valvular pre 0.7 post 1.8 6 mo 1.5 Leaks 2 leves 1 moderado Estables Unidad del Corazón

Mitral percutánea Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation 2006 5 pacientes 4 implantes exitosos IM pre 3.0 post 1.6

Mitral percutánea Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation 2006 Unidad del Corazón

Mitral percutánea EVEREST trial (fase II) Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy 12 pacientes IM grado 3/4 11 éxitos 150 min 30 días: 11 < grado 2 7 < grado 1 Evalve mitral clip® Unidad del Corazón

Válvulas “Miniinvasivas” EL PRESENTE Resultados “subóptimos”: Areas residuales menores Muchos leaks perivalvulares Morbilidad neurológica y de acceso Problemas coronarios ¿Durabilidad? 6 meses ¿EL FUTURO? Alto riesgo / Uso amplio Mitral / Aórtica / Tricúspide / Pulmonar Unidad del Corazón

INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA NUEVOS CONCEPTOS Update en Cardiología 2006 INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA NUEVOS CONCEPTOS Unidad del Corazón

Definición Insuficiencia mitral con: Enfermedad coronaria significativa Válvula estructuralmente normal Frecuentemente IAM previo

Isquemia severa o IAM (p.inf.) IM AGUDA Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular Mala coaptación de los velos (IM) I IIIb Disminución de la “fuerza de cierre”

Isquemia severa o IAM (p.inf.) IM CRONICA Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Remodelado ventricular ∆ Indice de esfericidad de VI Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular IIIb I IIIb II Disminución de la “fuerza de cierre” Retracción Elongación Fibrosis de los papilares”

Distorsión ap subvalvular Desplazamiento de mm. papilares Tracción de las cuerdas Tracción del borde libre Tracción de las cuerdas secundarias Dilatación del anillo y Elongación de cuerdas Desplazamiento de los músculos papilares hacia abajo hacia fuera ▼ Tracción del aparato tendinoso Restricción de los velos IM tipo IIIb - Disminución de la fuerza de cierre “Apical tenting” de las valvas Deformación “en gaviota”

Distorsión y Dilatación anular Pérdida de la morfología en silla de montar (“saddle shape”) Pérdida de la contracción del anillo

IM isquémica: Implicaciones pronósticas IM por rotura de papilares Total 75% mortalidad 24 h 95% mortalidad 48 h Parcial

IM isquémica: Implicaciones pronósticas SAVE (Survival and ventricular enlargement). Lamas GA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute mocardial infarction. Circulation 1997 16 primeros días tras IAM FE < 40%. Angiografía 727 pts --- IM grado 1 - 106 pts 2 - 33 pts Seg. 3.5 años Mortalidad Insuf cardiaca Mort + IC + ReIAM 29% vs 12% 24% vs 16% 47% vs 29% IM No IM

IM isquémica: Implicaciones pronósticas Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001 IAM > 16 días. Eco cuantitativo 306 pts IM vs 191 pts No IM

IM isquémica: Implicaciones pronósticas Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001 Relación “continua” entre el grado de IM y el pronóstico

IM isquémica: Implicaciones pronósticas Schroeder J. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative TE echocardiography on long-term outcomes after CABG. Circulation 2005 3001 pts CABG aislado

IM isquémica: Carácter dinámico Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005 141 pts. IM > leve FE<45%. No isquemia Ergometría Reposo Ejercicio

IM isquémica: Carácter dinámico Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005

Tratamiento Quirúrgico: IM aguda CON ROTURA TOTAL O PARCIAL Reparación Reemplazo SIN ROTURA = IM Crónica Reparación Reemplazo

IM Isquémica: Recambio valvular Reemplazo si “Coaptation depth” > 10 mm Calafiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic regurgitation. Ann Thorac Surg 2004

IM Isquémica: Reparación mitral Objetivos terapéuticos potenciales

IM Isquémica: Reparación mitral Dispositivos de realineación Disminuir distancia entre papilares y anillo mitral

IM Isquémica: Reparación mitral Dispositivos de realineación

IM Isquémica: Reparación mitral Plastias ventriculares

IM Isquémica: Reparación mitral Reimplantación de papilares

IM Isquémica: Reparación mitral Cortar cuerdas tendinosas secundarias

IM Isquémica: Reparación mitral “Mallas externas” Acorn corcap ® Evitar el remodelado ventricular

IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia sobrerreductora 8 mm

Tratamiento Quirúrgico: Resultados IM RESIDUAL Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate IMR?. Circulation 2001 14% Causas: Inadecuado “downsizing” y anillo flex. Kwan J. Geometric differences in mirtal apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time 3D echocardiography study. Circulation 2003 Causas: Deformación asimétrica del anillo Anuloplastia con anillo asimétrico

IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix®

IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix®

Tratamiento Quirúrgico: Resultados Mortalidad Mayor en SVMi que en Reparación Mejoría progresiva de resultados STS 2002: CABG + Repair 8% CABG + SVMi 11.5% Aklog 2001 2.9% Filsoufi 2004 3.7% CABG aislado tiene también más mortalidad

Tratamiento Quirúrgico: Resultados Supervivencia a largo plazo Calfiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004

Tratamiento Quirúrgico: Resultados Durabilidad Gillinov AM. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001 98% at 30 days 96% at 1year 91% at 5 years

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿La corrección de la IM elimina el remodelado de VI? Sí / No / Si se revasculariza “Mallas externas” Las reparaciones son bastante estables

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada? No Isquemia severa -- IAM

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada? No Isquemia severa -- IAM Severidad de la IM Posibilidad de APTC y de CABG Riesgo quirúrgico CABG -- CABG + reparación

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Los pacientes con IM y CABG se benefician de la reparación de la mitral? Sí Severa Sí Moderada

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones IM aguda con rotura Cirugía IM aguda sin rotura APTC CABG 1º aislado ETE Intraop o postop +/- Reparación BALANCEAR: Isquemia severa -- IAM Severidad de la IM Riesgo +/- Reparación

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones IM crónica Severa (ERO≥20mm) Revascul. Reparación QG No revascul. Reparación QG¿? 1º Tto médico ¿? Moderada Revascul. Reparación QG seguramente No revascul. ¿? 1º Tto médico Eco de esfuerzo

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