LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨. Grey-Turner. 1944

Antecedentes Históricos 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar 1892 Terrier, el primero en usar un stent Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Antecedentes Históricos 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode nostomía por litiasis 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I. delgado en Y 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo. Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Definición Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático

Epidemiología La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7% La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990) En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3% Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

Mecanismos de lesión Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral. Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

Mecanismos de lesión Ligadura o sección del conducto biliar equivocado La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del cístico La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva Uso inadecuado del electrocauterio

Factores de riesgo 1.- Anatomía peligrosa o No identificación: Inserción baja del conducto hepático Conducto cístico paralelo o en espiral Variantes vasculares COMO SE PREVIENE?? TRIANGULO DE CALOT Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y su emergencia Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

Factores de riesgo 2.- Asociación a patología del paciente Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante COMO SE PREVIENE? No operar en agudo En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del cístico con el colédoco En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo para delimitar el cístico

r Factores de riesgo 3.- Cirugia peligrosa: Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la disección, lesiones térmicas COMO SE PREVIENE?? Conversión de laparoscopía a abierta NO INSISTIR Ver las 2 ramas de los clips No Bovie en la vía bilar

Critical View

Clasificación de Bismuth

Clasificación de Bismuth

Clasificación de Strasberg Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka. Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante. Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante. Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía. Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar E1 : transección a mas de 2 cm del hilio E2: transección a menos de 2 cm del hilio E3: transección a nivel del hilio E4: separación de CHD y CHI E5: tipo C + lesión del Hilio Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Clasificación de Stewart-Way Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

Presentación Clínica Durante la cirugía Post operatorio temprano menor a 1 semana De 3 meses o más Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Durante la cirugia 15% no se reconocen durante la Qx 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula Sospecha?? Convertirla Siempre identificar vía biliar principal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Post operatorio temprano Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas 3.5 a 7 dias post qx 25% ictericia sin dolor Mas del 50% fiebre y sepsis Pocos con fuga biliar externa Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

3 meses o más Ictericia obstructiva sin colangitis Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Diagnóstico Laboratorio : Leucocitosis Elevación de bilirrubinas, FA, GGT Transaminasas elevadas relativamente Disminución de albúmina Alargamiento del TP Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico Imagen USG abdominal Detecta colecciones Dilatación de VB intra y extrahepática Facilita aspiración percutánea Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor. Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico ColangioIRM Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción Buena intensidad de señal con la bilis La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos El nivel de obstrucción en caso el 87% La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Colangio IRM

Diagnóstico TAC abdominal En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico CPRE Diagnóstica y terapéitica Efectiva en 90-95% Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100% Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%) Detecta grado y nivel de estenosis Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal

Procedimientos Quirúrgicos Reparación termino – terminal Hepatoyeyunoanastomosis Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz Construcción de la bifurcación biliar Procedimiento de Longmire Hepaticoduodenostomía

Reparación transquirúrgica Menor morbilidad y mortalidad Tejido normal Buena condición fisiológica Posibilidad de un solo procedimiento Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

Reparación transquirúrgica En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

Reparación transquirúrgica Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T. En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

Reparación Quirúrgica La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB: Exposición de conductos biliares proximales sanos Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125

Reparación tipo Heineke Mikulicz

Procedimiento de Longmire Movilización del lóbulo izquierdo Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II. Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

Tubos transanastomóticos Ventajas: Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis Realizar colangiografías de control Impedir estenosis mientras se cicatriza Cubrir al paciente de falla de sutura Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

Tratamiento NO quirúrgico Colangiografia transparietohepática (CPTH): Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo Paliación para pacientes con mal pronóstico Identifica muy bien lesiones B3 y B4 Ann Surg 2002; 215: 203-208

Tratamiento NO quirúrgico CPRE: Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

Resultados 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con hepaticoyeyunostomía. La reparación primaria con una anastomosis termino terminal ha mostrado ser inefectiva Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365

Pronóstico La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta Complicaciones hasta en un 30% La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8% Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica. Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

Conclusiones La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía Una técnica Qx cuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiografía. En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparación inmediata, salvo que exista peritonitis biliar

Conclusiones La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta asociada a menores complicaciones que una reparación temprana