Hepatopatía del Síndrome Metabólico Faustino Abad Massanet

Hígado Graso no Alcohólico Es la forma de afectación hepática en el Síndrome Metabólico Es la hepatopatía crónica más prevalente en los paises desarrollados Se clasifica en dos categorías: Hígado graso simple: entidad de carácter benigno Esteatohepatitis (EHNA); hepatopatía con riesgo de evolución progresiva a cirrosis (1/3 de casos)

Prevalencia de los tipos histológicos Hígado graso Esteatohepatitis Síndrome metabólico 41% Población general 10-24% 2-3% Obesos 75% 20% (si IMC> 35) Resistencia a insulina sin DM 90% DM de novo sin tto 40,8%

Objetivos de esta sesión Reconocer la Enfermedad Grasa No Alcohólica del Hígado (EGNAH) y sus características clínicas e histológicas fundamentales Adquirir algunos conocimientos sobre su historia natural y su patogenia Revisar los aspectos básicos de su tratamiento

Componentes del síndrome metabólico (definido por el ATP III) Perímetro abdominal: Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Tensión arterial > 130/85 Glucemia en ayunas > 110 mg/dl HDL c : Hombres < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl Triglicéridos > 150 mg/dl

Prevalencia del síndrome metabólico La prevalencia global en Canarias es del 24,4% (IC 95%:19,6-29,8) Álvarez León et al, 2003

Causas de hígado graso

Requisitos para definir la entidad “hígado graso no alcohólico” Aumento del contenido de grasa en el hígado (>10%) Consumo “no significativo” de alcohol ¿Ausencia de todo consumo? ¿menor de 20g por día?

Causas de enfermedad grasa no alcohólica del hígado Primarias Secundarias Fármacos Procedimientos quirúrgicos Miscelánea Condiciones asociadas con síndrome de resistencia a la insulina: Diabetes mellitus (tipo II) Obesidad Hipertrigliceridemia Corticoides Estrógenos sintéticos: Tamoxifeno Amiodarona Perhexilina Metotrexato Diltiazem Gastroplastia Bypass Yeyunoileal Resección extensa del intestino delgado Derivación biliopancreatica Abeta/hipobeta lipoproteinemia Enfermedad de Weber-Christian NPT con glucosa Toxinas ambientales Diverticulosis del i. delgado (+ s. asa ciega)

Tipos histológicos de Enfermedad Grasa del no Alcohólica del Hígado Tipo 1: Esteatosis aislada Tipo 2: Esteatosis con inflamación (esteatohepatitis no alcohólica: EHNA) Tipo 3: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneración balonizante Tipo 4: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneración balonizante y cuerpos hialinos de Mallory con o sin fibrosis Porcentaje de pacientes con cirrosis en los cuatro tipos de hígado graso no alcohólico. Estudio retrospectivo a 10 años. Matteoni CC et al, 1999

Progresión de hígado graso a esteatohepatitis y cirrosis: teoría del doble impacto La severidad de la acumulación de grasa se correlaciona con la activación de las células de Kupffer: la esteatosis per se puede activar la fibrogénesis. La esteatosis "sensibiliza" al hígado a un segundo factor. Entre los candidatos para "segundo factor " están: 1. Estrés oxidativo (por las especies de oxígeno reactivo (ROS) que inducen la expresión de moléculas proinflamatorias y proapoptóticas) 2. Diferentes citokinas (IL-6, TNF-α) y adipocitokinas procedentes de la grasa visceral 3. Toxinas bacterianas intestinales                                                    

Papel de las adipocitokinas Adiponectina: Acciones antiinflamatoria y lipolítica Niveles séricos y hepáticos bajos en la EHNA Resistina: Modulador de la resistencia insulínica Niveles séricos altos en la EHNA vs esteatosis simple Leptina: Mediador de la inflamación y fibrosis hepática Niveles séricos altos en EHNA vs esteatosis simple La determinación del perfil sérico de estas sustancias permite diferenciar la esteatosis simple de la EHNA, sin recurrir a biopsia (Gawrieh, 2004)

Progresión de hígado graso simple a cirrosis: factores de riesgo Edad > 45 años Obesidad (IMC > 30): ¿factor principal? (Fassio 2004, estudio prospectivo a 3 años, progresión histológica a cirrosis en 1/3 de casos en estadios Inicialmente 3 y 4) Cociente GOT/GPT > 1 Diabetes mellitus

Diagnóstico clínico del hígado graso no alcohólico Enfermedad generalmente asintomática, detectada por la presencia de alguna de las siguientes características: Elevación persistente de ALT (GPT): solo en el 50% de pacientes Elevación de ALT al iniciar un tratamiento farmacológico hipolipemiante Técnica de imagen (eco, TAC, RMN) indicada por otro motivo (frecuente asociación con colelitiasis) Exploración física: hepatomegalia asintomática (50% de casos) Síntomas (relativamente inespecíficos) Astenia: sin correlación con el grado de lesión histológica. (DD con hipotoroidismo, DM y SAS, que concomitan frecuentemente) Malestar en hipocondrio derecho

Detección del aumento de contenido en grasa en el hígado: técnicas de imagen Ecografía: “hígado brillante”. (Incertidumbre diagnóstica si contenido graso < 33%). Se detecta (Bellentani et al, 2001) en: Sanos, abstemios, delgados: 16% Bebedores : 46% Obesos: 76% Obesos bebedores: 95% Enzimas hepáticas: elevadas Presentes en el 7,4 % de la población general (excluyendo etilismo, hepatitis víricas, IST> 50%). El diagnostico de EHNA debe excluir también hepatitis autoinmune, deficiencia de α-1 antitripsina, hemocromatosis , cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y Enfermedad de Wilson En sujetos con GPT alta, más del 40% tiene síndrome metabólico RMN: mejor técnica de imagen en la detección

Consideraciones sobre el diagnóstico histopatológico de EHNA Solo la biopsia hepática permite el diagnóstico del grado (1-4) de afectación. No es posible solo por técnicas de imagen o por pruebas hepáticas. La distribución y grado de las lesiones no es uniforme en todo el hígado, lo que dificulta la interpretación de las biopsias Los hallazgos anatomopatológicos no permiten diferenciar el hígado graso simple-EHNA de origen etílico respecto al de origen no etílico El diagnóstico de EHNA precisa una anamnesis de consumo de alcohol de 0 g, o de un “consumo no significativo” (cuya definición varía en diferentes series)

Tratamiento del Hígado Graso asociado al Síndrome Metabólico Tratamiento de la obesidad: Dieta y ejercicio Orlistat Cirugía bariátrica Tratamiento de los otros componentes del síndrome metabólico: HTA, dislipemia, DM Fármacos: Ácido ursodesoxicólico Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona Metformina Fibratos

Desarrollos futuros El hígado graso no alcohólico como factor de riesgo cardiovascular : Está asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas Predice la enfermedad cardiovascular de modo independiente de otros factores, incluyendo los componentes del síndrome metabólico (Targher G, 2007) Confirmación de la utilidad del tratamiento farmacológico, con criterios de MBE