Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento Curso de digestivo 2005 Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento Ana M. López Lirola Sección de infecciones Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Canarias

Prevalencia coinfección VIH/VHC Alta prevalencia en España 30-50% en total, 90% en los ADVP USA: 16% Distribución genotipos Genotipo 1: 65.5% Genotipo 3: 22.2% Genotipo 4: 8.5% Genotipo 2: 2.3% Causas de mortalidad entre población VIH (efecto HAART)

Tendencia de las causas de mortalidad en pacientes VIH Tendencia de las causas de mortalidad en pacientes VIH. JAIDS 2002; 29:378

Estimación de desarrollo a cirrosis VHC+/VIH- - Alcohol > 50 gr OH/d + - - Tiempo medio /años 30 40 34 VHC+/VIH+ Alcohol> 50 gr OH/d + + - - Linfocitos CD4 < 200 + - + - Tiempo medio/ años 16 20 21 36 26 Benhamou Y. et al. Hepatology 1999

Factores asociados con una RVS menor Genotipo 1 Carga viral elevada Obesidad Fibrosis hepática Consumo de alcohol Coinfección por VIH Raza afroamericana

Causas de menor respuesta al tto frente al VHC en VIH Disfunción inmune por el VIH Grados de fibrosis más elevados Esteatosis, favorecida por el alcohol y antirretrovirales Factores virológicos desfavorables (niveles altos de RNA VHC) Cinética de eliminación viral precoz más lenta

Dinámica de aclaramiento viral de VHC. Influencia del VIH 1ª fase (aclaramiento de viriones) 2ª fase (aclaramiento células infectadas) VIH +

Causas de menor respuesta al tto frente al VHC en VIH Disfunción inmune por el VIH Grados de fibrosis más elevados Esteatosis, favorecida por el alcohol y antirretrovirales Factores virológicos desfavorables (niveles altos de RNA VHC) Cinética de eliminación viral precoz más lenta Recidivas más frecuentes tras finalizar el tto ( Perez-Olmeda vs APRICOT/Ribavic) Peor cumplimiento del tto. Mayores tasas de efectos secundarios

Consideraciones previas a la indicación de tratamiento en hepatitis crónica C. Evaluación del paciente : Elegir momento Seguimiento estrecho. Información: Efectos secundarios. Reducir sobrepeso Informar alcohol y drogas Citopenias antes tratamiento Función tiroidea Genotipo Valoración VIH

¿ A quien tratamos? Hipertransaminasemia persistente PCR VHC + Linfocitos CD4 + > 200-350 Viremia VIH controlada TTo ARV estable o indicación no necesaria Evitar coinfección por VHB, VHA (vacuna) Contraindicaciones: OH, drogadicción, S. Psiquiátricos, cirrosis descompensada, enf tiroidea.

¿ Como? Recomendable biopsia, aunque no imprescindible Tto con Peg-Ifn alfa (2a: 180ug/semanal, 2b: 1.5 ug/Kg/semanal) y Ribavirina ( >10.5mg/Kg) durante 12 meses ? Valoración de eficacia-continuidad según viremia a 12 semanas (RVP) Control precoz y continuado de efectos adversos

Eficacia del tto VIH+ VIH- Monoterapia Ifn- alfa 15% 19% Monoterapia peg-Ifn 23% 29% Interferon alfa+RBV 18-20% 33-44% Peg-Ifn + RBV 20- 40% 55%

ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV Co-infected Patients. Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al. Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico de grupos paralelos para evaluar la eficacia y seguridad de un curso de 48 semanas de IFN alfa-2b 3MUI tres veces en semana + RBV frente a PEG-IFN alfa-2b 1,5 g/Kg semanal + RBV. Los pacientes debían tener enfermedad hepática por VHC confirmada mediante histología hepática. Se requería que tuvieran estable la infección VIH, con o sin TARGA y con un recuento de CD4 > 200 cel/L. El objetivo primario del estudio fue la tasa de RVS definida como RNA-VHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de seguimiento sin tratamiento.

ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV Co-infected Patients. Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al Se incluyeron 412 pacientes. Los genotipos fueron 1ó 4 en 58%, 3 en 34% y otros en 8%. La tas de RVS global fue del 26% para el grupo de IFN alfa-2b + RBV y del 35% para el grupo de PEG-IFN alfa-2b + RBV. Analizando los datos por genotipos, la RVS sucedió en un 11% de los pacientes con genotipo 1 ó 4 y en un 43% de los pacientes con genotipos no 1 ó 4. En los pacientes con RVS existió una disminución significativa del METAVIR.

Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Virus infection in HIV-Infected patients (APRICOT) Torriani FJ, Rockstroh J, Rodríguez-Torres M, Lissen E, et al. N Engl J Med 2004; 351: 438-450 Se incluyeron 868 pacientes con co-infección VIH/VHC y enfermedad hepática compensada, con anti-VHC y RNA-VHC (+). Infección VIH estable, con o sin TARGA y con un recuento de CD4 ≥ 200 cel/L. El objetivo primario; RVS definida como RNA-VHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de seguimiento sin tratamiento.

Diseño del estudio n = 285 n = 286 n = 289 Study Weeks Follow-up Peg-Ifn alfa 2a(40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV (800 mg daily) IFN alfa-2a (3 MIU, tiw) plus RBV (800 mg daily) Study Weeks 48 24 72 n = 285 n = 286 n = 289

Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + Placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + RBV 12% n = 285 20% n = 286 40% n = 289 P = 0.0084 P 0.0001 * Defined as <50 IU/mL HCV RNA at week 72; ITT % Response 0% 10% 30% 50% 60% IFN alfa-2a + RBV Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + Placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + RBV

Efectos 2º Síntomas pseudogripales (paracetamol, AINEs) Trastornos hematológicos (GSC-F, eritropoyetina) Trastornos psiquiátricos (citalopram, paroxetina) Síntomas gastrointestinales Reacción local Disfunción tiroidea Otros

Toxicidad por interacciones entre antirretrovirales y anti-VHC Citopenias en pacientes con AZT y RBV Pancreatitis en pacientes con ddI y RBV Acidosis láctica sobre todo con d4T y/o ddI y RBV Descompensación en cirróticos especialmente con ddI, d4T y RBV Disminución de peso y lipoatrofia con d4T y/o ddI y RBV Resumen: No usar d4T+ddI+RBV, evitar ddI+RBV, cuidado con AZT+RBV o d4T+RBV

Trasplante hepático en VIH En la cirrosis descompensada el único tratamiento es el trasplante hepático Criterios: CD4> 100, RNA VIH indetectable, sin infec oportunistas, abstinencia OH/drogas >6/24 meses 26 trasplantes en España (93% supervivencia) media de segumiento: 8m (1-28) Misma tasa de enf oportunisrtas. Único problema postrasplante: reinfección VHC, Hepatotoxicidad ARV.