AulaMIR 2012 Pedro Alarcón Blanco ARTRITIS REUMATOIDE AulaMIR 2012 Pedro Alarcón Blanco

EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA Prevalencia: 1% Relación 3 mujeres por cada hombre. 3ª-4ª década. Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (único factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA ETIOPATOGENIA GENES

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA INMUNOSUPRESORES Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular) ENFERMEDAD SISTÉMICA ANTI-TNF, antiIl-1 , antiIl6 ANTI LT (tocilizumab) LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC) RITUXIMAB DESTRUCCIÓN ÓSEA AINES, CTC Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas

CLÍNICA: ARTICULAR SIMÉTRICA St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... Afectación POLIARTICULAR Tumefacción SIN ERITEMA SIMÉTRICA St ppal: DOLOR al movimiento. Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies. RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes: Metacarpofalángicas Muñeca IF proximales (IFP) METATARSOFALÁNGICAS. Fase avanzada: Carpo en tenedor Pulgar en Z Desv cubital de dedos Hiperext IFP (cisne)

CLÍNICA: ARTICULAR 2 Otras afectaciones: Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxación atlo-axoidea. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfonía Huesecillos del oído: sordera.

EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR NÓDULOS REUMATOIDES: 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. Centro de necrosis fibrionoide, histiocitos en empalizada. Casi todos tienen FR +. Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal…

CLÍNICA EXTRARTICULAR PLEUROPULMONAR (más en hombres) Pleuritis con derrame pleural: Neumopatía intersticial HTPulmonar (raro). Bronquiolitis obliterante Nódulos: cavitación, fístulas, neumotórax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis (Glu ↓↓ y Complemento↓ FR alto, ADA alto) CARDÍACA Pericarditis.

EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR VASCULITIS PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. Infartos viscerales. NEUROLÓGICA Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC

CLÍNICA EXTRARTICULAR HEMATOLOGÍA Anemia normocítica de enfermedad crónica Sd de Felty: (raro): esplenomegalia + neutropenia + infecciones gram + Mayor incidencia de linfoma B de células grandes y de leucemia linfática crónica de linfocitos T NEFROPATÍA AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrótico por amiloidosis secundaria. GMN

CLÍNICA EXTRARTICULAR OCULAR La más frecuente Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis.

EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE Falanges en cuello de cisne OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NÓDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA NÓDULOS REUMATOIDEOS

PIODERMA GANGRENOSO VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). Osteopenia yuxta-articular. EROSIONES ÓSEAS: Mal pronóstico si precoces. Deformidades LA RX PUEDE SER NORMAL La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

LABORATORIO FACTOR REUMATOIDE: AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (sólo 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis…

HALLAZGOS DE LABORATORIO AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. Especificidad muy superior (>90%). ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectación rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Nódulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 año. Nivel socioeconómico disminuido. Afectación de más de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, fibrinógeno, trombocitosis Líquido sinovial inflamatorio: hasta 50000 cls (>50% de PMN)

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares. El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010) Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: Número y lugar de articulaciones afectas: De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. Anomalías serológicas (FR, anti CCP) Positivos “bajos”. 2 puntos Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

Dx. CRITERIOS ARA (antiguos) Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

TRATAMIENTO RETO : CUANTO MÁS PRECOZ MEJOR OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminución de la inflamación 3) protección de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la función 5) control de la afección diseminada RETO : CUANTO MÁS PRECOZ MEJOR

TRATAMIENTO Metotrexate, leflunomida MEDIDAS GENERALES AINES sintomáticos que no modifican la progresión. CTC sintomáticos que sí modifican el curso. FAME (modificadores) sintéticos: Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos. No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biológicos AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab Anti Il1: anakinra. AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept. Anti Il6: Tocilizumab

TRATAMIENTO En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. CORTICOIDES: SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO. FAME Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando ac folínico). LEFLUNOMIDA: Inmunosupresor anti LT. De segunda línea tras MTX. Problemas: hepatopatía. OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistémica

TRATAMIENTO. FAME TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS): Si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien. Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.

TRATAMIENTO. FAME CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA: Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME.

GUÍA DE TRATAMIENTO AINE+CTC (en todos los escalones) INICIAL AINE+CTC (en todos los escalones) METOTREXATO + ácido folínico ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTI TNF) MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB ASOCIAR INMUSUPRESORES SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.