PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Guías De Práctica Clínica Infección Urinaria

Infección Urinaria Definiciones Presencia de bacteriuria significativa acompañada o no de signos y/o síntomas generales de infección o de compromiso de la función renal o de manifestaciones uretro-vesicales

Bacteriuria significativa Infección Urinaria Definiciones Bacteriuria significativa Aislamiento de germen patógeno urinario en cultivo de orina recolectada asépticamente con un recuento variable

Alteración anatómica o funcional en los riñones o vías urinarias Infección Urinaria Definiciones Complicada Alteración anatómica o funcional en los riñones o vías urinarias No Complicada Sin alteraciones

Compromiso del sistema pielocalicial y del parénquima renal Infección Urinaria Definiciones Pielonefritis Compromiso del sistema pielocalicial y del parénquima renal Baja Cistitis Uretritis

Bacteriuria Recurrente Infección Urinaria Definiciones Bacteriuria Recurrente Reaparición de bacteriuria luego de urocultivo estéril Recaída Aislamiento del mismo germen Reinfección Germen o serotipo diferente

Bacteriuria Asintomática Síndrome de Eliminación Disfuncional Infección Urinaria Definiciones Bacteriuria Asintomática Bacteriuria significativa en ausencia de manifestaciones clínicas Síndrome de Eliminación Disfuncional Disfunción Vesical Asociada a Enuresis o Encopresis Frecuencia urinaria aumentada o disminuida Urgencia, Incontinencia, Micción Entrecortada

Reflujo Vésico – Ureteral Infección Urinaria Definiciones Reflujo Vésico – Ureteral Retorno del contenido vesical al sistema pieloureteral debido a falla en el mecanismo valvular de la unión vésico – ureteral Más severos en la infancia Prevalencia en < 1 año: 60 % Prevalencia en < 2 años: 35 % Riesgo de cicatrización renal: 8 – 10 VECES

La enfermedad bacteriana más prevalente en la infancia Infección Urinaria Epidemiología La enfermedad renal más común Niñas: 8 % Niños: 2 % En varones: Mayor incidencia antes del año de edad La enfermedad bacteriana más prevalente en la infancia

Recurrencia en niñas: 30 – 50 % Malformaciones obstructivas Infección Urinaria Epidemiología Recurrencia en niñas: 30 – 50 % Malformaciones obstructivas En niñas: 2 % En niños: 10% Reflujo vésico – Ureteral: 30 %

Infección Urinaria Etiología Escherichia coli Infección inicial: 90 % Infección recurrente: 95 % Infección no complicada: 88 % Infección complicada 67 % Más de 150 serotipos Cepas nefritogénicas: O1-O2-O4-O6-O7-O18-O75

Infección Urinaria Infección Urinaria Etiología Cistitis: Proteus especies: 30% Mujeres Adolescentes: Staphyloccus saprofiticus Cocos Gram Positivos: 6 %

Infección Urinaria Fisiopatología Invasión de la flora normal del intestino Colonización del periné o prepucio Infección por vía hematógena y ascendente retrógrada Cateterización, Instrumentación Vaciamiento vesical incompleto

FACTORES DE VIRULENCIA Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES DE VIRULENCIA Afinidad uroepitelial Adhesinas o fimbrias Hemolisinas Lípido “A”

FACTORES DE VIRULENCIA Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES DE VIRULENCIA Subgrupo “P 1” Bacterias P Fimbriadas Bacterias “Pili P” Antígeno “O” Antígeno “K”

Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES DEL HUESPED “Limpiar EL periné de atrás hacia adelante” “Baños de inmersión o de espuma” Coito Uso de diafragma

Herencia de reflujo vésico - ureteral Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES DEL HUESPED Estreñimiento Disfunción miccional Vejiga inestable Herencia de reflujo vésico - ureteral

Alteraciones anatómicas y funcionales Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES DEL HUESPED Edad Sexo Alteraciones anatómicas y funcionales “Circuncisión”

Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES PROTECTORES Osmolaridad baja en la orina pH < 5,5 Ácidos orgánicos Proteína de Tamm-Horsfall

Infección Urinaria Fisiopatología FACTORES PROTECTORES Mucosa vesical Células uroepiteliales Vaciamiento vesical repetido Peristaltismo ureteral

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Infección Urinaria Fisiopatología EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Cerca de la mitad de las niñas: Reinfección en el siguiente año 75 % en los siguientes dos años Cicatrices renales uno a dos años después Estrecha relación entre infección urinaria febril, RVU y cicatrices renales subsecuentes

Infección Urinaria

Infección Urinaria

Infección Urinaria

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Infección Urinaria

Infección Urinaria

Síntomas inespecíficos Infección Urinaria Clínica RECIEN NACIDOS Síntomas inespecíficos Pobre ganancia de peso Distermia Hiporexia Letargia Sepsis

Cuadro febril prolongado o intermitente Sin foco aparente Infección Urinaria Clínica LACTANTES Cuadro febril prolongado o intermitente Sin foco aparente Signos y síntomas inespecíficos Frecuencia miccional aumentada

Incontinencia o retención urinaria Infección Urinaria Clínica PREESCOLARES Fiebre Disuria Polaquiuria Urgencia urinaria Incontinencia o retención urinaria Enuresis secundaria Orinas fétidas

Infección Urinaria Diagnóstico UROCULTIVO PATRÓN DE ORO

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra Mínimo 2 ml. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Procedimiento ideal Niños sin control de esfínteres Gastroenteritis Infecciones del periné

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Fimosis severa Balanitis Sinequias Alteraciones anatómicas Dificultades técnicas Personal entrenado

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Contraindicaciones Lesiones de la piel Trastornos de la coagulación Distensión abdominal

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Riesgos Previstos Hematuria leve transitoria Penetración intestinal Infección del trayecto de la aguja

Recolección de la muestra CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL Alternativa aceptada Sensibilidad: 95 % Especificidad: 99 % Rechazo a otros métodos

Recolección de la muestra CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL Contraindicaciones Sospecha de lesión uretral Vulvovaginitis Balanitis Uretritis

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL Riesgos Previstos Lesión de uretra o vejiga Parafimosis Infección Cateterización vaginal

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra MICCIÓN ESPONTANEA BOLSA RECOLECTORA Alto riesgo de contaminación Falsos positivos: 85 % Sensibilidad: 100 % “Especímines seriados”

Infección Urinaria

Infección Urinaria

Infección Urinaria

Infección Urinaria

Infección Urinaria

Recolección de la muestra Infección Urinaria Diagnóstico Recolección de la muestra MICCIÓN ESPONTÁNEA FRASCO ESTERIL A mitad de la micción Niños con control de esfínteres Más de una muestra

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Infección Urinaria Diagnóstico CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Punción suprapúbica: Cualquier recuento Cateterismo vesical: 10.000 – 50.000 colonias Chorro limpio: > 100.000 colonias Bolsa recolectora: INACEPTABLE

Infección Urinaria

EXAMEN GENERAL DE ORINA Infección Urinaria Diagnóstico EXAMEN GENERAL DE ORINA Estearasa leucocitaria Nitritos Bacteriuria Leucocituria Gram de orina sin centrifugar

EXAMEN GENERAL DE ORINA Infección Urinaria Diagnóstico EXAMEN GENERAL DE ORINA Apoyo Diagnóstico Estearasa leucocitaria positiva Nitritos positivos Leucocituria > 5 por campo Bacteriruria: ++ Densidad Urinaria: < 1010 Presencia de bacterias en el Gram

Incapacidad para la vía oral Tratamientos largos Infección Urinaria Tratamiento HOSPITALIZACIÓN Apariencia tóxica Deshidratación Incapacidad para la vía oral Tratamientos largos No adherencia al tratamiento

Eliminar la infección aguda Prevenir o controlar la urosepsis Infección Urinaria Tratamiento OBJETIVOS Eliminar la infección aguda Prevenir o controlar la urosepsis Reducir el riesgo de daño renal Evitar las recurrencias

Falta de respuesta a las 48 horas Falta de antibiograma inicial Infección Urinaria Tratamiento UROCULTIVO DE CONTROL Falta de respuesta a las 48 horas Falta de antibiograma inicial No correlación antibiograma-clínica

ANTIBIÓTICO PARENTERAL Infección Urinaria Tratamiento ANTIBIÓTICO PARENTERAL Ampicilina: 100 mg/Kg./día Cefalotina: 100 mg/Kg./día Gentamicina: 7,5 mg/Kg./día Amikacina: 15 mg/Kg./día Ceftriaxone: 75-100 mg/Kg./día Cefotaxime: 150 mg/Kg./día

Tolerancia a la vía oral Sensibilidad al medicamento oral Infección Urinaria Tratamiento ANTIBIÓTICO ORAL Mejoría Clínica Afebril por 48 horas Tolerancia a la vía oral Sensibilidad al medicamento oral

Infección Urinaria Tratamiento ANTIBIÓTICO ORAL Amoxicilina 40 – 80 mg/Kg./día Trimetoprim/Sulfa 6 – 12 mg/Kg./día Cefalexina 50 – 100 mg/Kg./día Cefixime 8 mg/Kg./día Nitrofurantoína 5 – 7 mg/Kg./día Ácido Nalidíxico 50 mg/Kg./día

A todo niño con infección urinaria comprobada Imágenes A todo niño con infección urinaria comprobada

Patrón de Oro para localización Infección Urinaria Diagnóstico Gamagrafía Renal con DMSA Patrón de Oro para localización

Infección Urinaria Imágenes ULTRASONIDO Tamaño y forma Hidronefrosis Dilatación distal Ureteroceles Engrosamiento

Doble sistema colector Riñón único Riñón en herradura Infección Urinaria Imágenes ULTRASONIDO Doble sistema colector Riñón único Riñón en herradura Riñón poliquístico Obstrucción uretero - vesical

Infección Urinaria Riñón Multiquístico

Infección Urinaria Riñón multiquístico

Quiste renal cortical simple Infección Urinaria Quiste renal cortical simple

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA PIELONEFRITIS Infección Urinaria Imágenes GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA PIELONEFRITIS Zonas hipercaptantes Zonas hipocaptantes Cambios inflamatorios agudos y crónicos

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA Infección Urinaria Imágenes GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA PIELONEFRITIS AGUDA Focal Multifocal Difusa

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA Infección Urinaria Imágenes GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA PIELONEFRITIS AGUDA Cicatrices Renales: 4 – 5 meses 1 Año

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA Infección Urinaria Imágenes GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA PIELONEFRITIS CRÓNICA Cicatrices Renales: 1 – 2 Años

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL RADIOLÓGICA Infección Urinaria Imágenes CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL RADIOLÓGICA Estudio de reflujo vésico-ureteral Función vesical Ureteroceles Valvas de uretra posterior Alta radiación

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA Infección Urinaria Imágenes CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA Seguimiento Niños con reflujo vésico - ureteral comprobado Reimplante vésico - ureteral

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA Infección Urinaria CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA Reflujo Vésico - Ureteral

RENOGRAMA DTPA CON DIURÉTICO Infección Urinaria Imágenes RENOGRAMA DTPA CON DIURÉTICO Valoración funcional Hidronefrosis por obstrucción Decisiones quirúrgicas Resultados de reimplantes

Hasta completar imágenes Hasta obtener imágenes normales Infección Urinaria Imágenes PROFILAXIS Hasta completar imágenes Hasta obtener imágenes normales Vejiga neurogénica Pielonefritis unilateral y bilateral

Dos cistografías normales en un año Reimplante vésico – ureteral Infección Urinaria Imágenes PROFILAXIS Vejiga inestable Dos cistografías normales en un año Reimplante vésico – ureteral Uropatía obstructiva Recurrencias

Trimetoprim – Sulfa 2 mg/Kg./día Nitrofurantoína: 1 – 2 mg/Kg./día Infección Urinaria Imágenes QUIMIOPROFILAXIS Trimetoprim – Sulfa 2 mg/Kg./día Nitrofurantoína: 1 – 2 mg/Kg./día Ácido Nalidíxico: 30 mg/Kg./día en dos dosis Amoxicilina: 15 – 20 mg/Kg./día

“Alto índice de sospecha” Diagnóstico temprano Imagenología completa Infección Urinaria PREVENCIÓN “Alto índice de sospecha” Diagnóstico temprano Imagenología completa Quimioprofiláxis Seguimiento a largo plazo

Enfermedad renal terminal Hipertensión arterial Pre - Eclampsia Infección Urinaria SECUELAS Cicatrices renales Enfermedad renal terminal Hipertensión arterial Pre - Eclampsia