CASO CLINICO INTOXICACION POR FLUOROACETATO DE SODIO Diana María González Rojas Residente 1º año Farmacología Clínica 2016

CASO CLINICO CASO CLINICO EDAD: 36 AÑOS. MASCULINO OCUPACIÓN: CONDUCTOR. REMITIDO: HOSPITAL SAN RAFAEL FUSAGASUGA

MC Y EA MC: PACIENTE REMITIDO DE HOSPITAL SAN RAFAEL FUSAGASUGÁ DONDE CONSULTA HACE MÁS DE 24 HORAS POR INGESTA VOLUNTARIA EL DÍA SÁBADO EN LA NOCHE DE ABUNDANTE VENENO MATARRATAS (GUAYAQUIL: FLUOROACETATO DE SODIO). EA: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO. POSTERIORMENTE DETERIORO NEUROLÓGICO SEVERO POR LO QUE DECIDE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y REMISIÓN A UCI PARA MANEJO VITAL AVANZADO.

ANTECEDENTES PATOLÓGICO: NO QUIRÚRGICO: NO FARMACOLÓGICOS:NO TÓXICOS: CONSUMO FRECUENTE DE ALCOHOL

EXAMEN FISICO MALAS CONDICIONES GENERALES, TAQUICÁRDICO, FEBRIL, DIAFORÉTICO. SV: FC: 145X FR: 20X TA: 134/78, SATO2: 92%, TEMP: 38.5 ABUNDANTE SECRECION FETIDA POR AMBAS FOSAS NASALES, ABUNDANTE ESCURRIMIENTO POSTERIOR FÉTIDO. NEUROLÓGICO: RASS -4, PUPILAS MIÓTICAS, NO SIGNOS MENÍNGEOS

DIAGNOSTICO 1- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 2 2- INTOXICACIÓN EXÓGENA POR FLUOROACETATO DE SODIO 3- INTENTO DE SUICIDIO 4- ENCEFALOPATIA TOXICA 5- SEPSIS EN ESTUDIO 6- SOSPECHA DE SINUSITIS AGUDA

ANALISIS CUADRO DE MÁS DE 48 HORAS DE INICIO. SOSPECHA DE CUADRO INFECCIOSO ASOCIADO POSIBLEMENTE SINUSITIS AGUDA. SE DECIDE CONTINUAR TERAPIA ETILICA, GLUCONATO DE CALCIO. GASTROPROTECCION TROMBOPROFILAXIS SE SOLICITA NIVELES DE ETANOL EN SANGRE PARA ORIENTAR TERAPÉUTICA. SE SOLICITA TAC CEREBRAL Y DE SENOS PARANASALES.

MANEJO EN UCIA SULFATO DE MAGNSIO 1AMP IV RANITIDINA 50MG IV GLUCONATO DE CALCIO 1AMP AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS. SEDACION CON MIDAZOLAM Y FENTANIL.

MANEJO ETANOL 40% 30 CC/H

PARACLINICOS GA: Acidosis Metabólica HEMOGRAMA: Hb 17,6 mg/dl Hcto 51,2% L 29290 N 88 L 6,4 P 221000 Ac Láctico: 7,6 TGO 95,5 TGP 72,6 BT 0,89 BD 0,41 BI 0,48 K 3,67 Cl 105,5 Na 147 Mg 2,02 Creatinina 0,95 BUN 13,9 Glucosa 105 mg/dl

RX TORAX RX TORAX OPINION LOS HALLAZGOS SON COMPATIBLES CON PROCESO NEUMóNICO EXTENSO EN EL HEMITóRAX IZQUIERDO (BRONCOASPIRACIóN?).

TAC CRANEO SIMPLE OPINION OPINIóN: SINUSITIS DE LAS CELDILLAS ETMOIDALES Y SENO ESFENOIDAL.

CULTIVOS CATETER: Negativo HEMOCULTIVOS Negativos UROCULTIVO Negativo MINIBAL: Cocos Gram Positivos +++

EVOLUCION 29. Etanol. 267,7 mg/dl 30. ORL Sinusitis Maxilar Izquierda 28. INGRESO 29. Etanol. 267,7 mg/dl 30. ORL Sinusitis Maxilar Izquierda 31. IOT, Sedación conciente. Agitación Psicomotora. (Abstinencia?)

5. Ideas Delirantes, Riesgo de Suicidio. EVOLUCION 1. Taquicardia, Fiebre, Leucocitosis. Oxacilina. 3. Procalcitonina -, Rastreo de Hongos +(Fluconazol) 4. EXTUBACION PROGRAMADA 5. Ideas Delirantes, Riesgo de Suicidio. EXAMEN FISICO NORMAL

INTOXICACION POR FLUOROACETATO DE SODIO

EPIDEMIOLOGIA 47% Masculino Toxicológicos, S. T. (2014). Intoxicación con rodenticidas: casos reportados al Centro de Información, Gestión e Investigación en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia. Rev. Fac. Med, 62(1), 27-32.

EPIDEMIOLOGIA Toxicológicos, S. T. (2014). Intoxicación con rodenticidas: casos reportados al Centro de Información, Gestión e Investigación en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia. Rev. Fac. Med, 62(1), 27-32.

FLUOROACETATO DE SODIO Químicos Alemanes en la segunda guerra mundial. Rodenticida 1930. CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS: Inodoro, Insaboro, Soluble en agua, Termoregulable. PROHIBIDO EN COLOMBIA

FLUOROACETATO DE SODIO La dosis letal en humanos es de 2 a 5mg/kg. El compuesto se absorbe adecuadamente por vía gastrointestinal, respiratoria, cutánea a través de heridas abiertas y por exposición ocular.

FLUOROACETATO DE SODIO Acumulación de citrato Alteración de transportadores Mitocondriales de Citrato. Acumulación de Acido Láctico Alteración de la regulación de glucosa. Alteraciones Hidroelectroliticas (Calcio) Juliana Granada, M. D. (2014). Intoxicación por fluoroacetato de sodio. Rev. Fac. Med, 62(1), 137-140.

CICLO DE KREBS GLICOLISIS CADENA RESPIRATORIA

CICLO DE KREBS LACTATO 4-40 Hr FLUORO FLUORO GRUPO ACETO CEREBRO ACONITASA CEREBRO CORAZON RIÑON BAZO HIGADO AMONIO 4-40 Hr

MANEJO ETANOL GLICOLISIS CADENA RESPIRATORIA ACETALDEHIDO ALCOHOL DESHIDROGENASA GLICOLISIS ACETALDEHIDO ALDEHIDO DESHIDROGENASA ACIDO ACETICO ACETATO CADENA RESPIRATORIA MONOACETATO DE GLICERILO O MONOACETIN

TOXICIDAD Manifestaciones inespecíficas Tratamiento oportuno, aumentando su letalidad. ETANOL Aumenta el nivel de acetato, ofreciendo así un sustrato alterno al ciclo de Krebs.

CUADRO CLINICO Inespecíficas. Período de latencia de 30 min a 3 hr, (retraso en el inicio de los síntomas hasta de 20 horas). 1 HORA: nauseas, emesis, dolor abdominal, temblor, salivación excesiva, incontinencia, debilidad muscular, incoordinación e hipersensibilidad a los estímulos externos > 1 HORA: diaforesis, agitación y confusión, Convulsiones. Arritmias cardiacas (TSV, FA, TV y asistolia). Cambios no específicos del segmento ST y de la onda T así como QT prolongado e hipotensión. Juliana Granada, M. D. (2014). Intoxicación por fluoroacetato de sodio. Rev. Fac. Med, 62(1), 137-140.

DIAGNOSTICO Historia clínica Exposición Leucocitosis, alteración de la función renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipocalcemia) alteraciones electrocardiográficas y neurológicas. Se puede evidenciar acidosis metabólica.

MANEJO ABCD Vía Aérea Inestabilidad Hemodinámica. ETANOL

ETANOL El etanol aumenta el nivel de acetato, ofreciendo así un sustrato alterno al ciclo de Krebs. Disminuye la hiperglicemia. Incrementa los niveles de GABA. Dosis inicial de 40 a 60 ml de etanol al 96%, seguido de 1 a 1,5 g/kg de etanol al 5-10% IV en la primera hora y luego 0,1g/kg cada hora por seis a ocho horas.

POBLACION PEDIATRICA La dosis exacta de etanol en niños no se ha determinado, pero se ha demostrado que la meta es lograr una concentración sérica de etanol de 100 mg/dl.

Tipo de investigación: Se basó en un estudio básico de tipo experimental, con el objeto de evaluar el efecto de HC y compararlo con el del alcohol etílico (ETOH 16%), en la intoxicación aguda por FS en ratas Sprague-Dawley.

Acido. Tricloroacético HIDRATO DE CLORAL Uso controvertido de ETANOL en población pediátrica. HIDRATO DE CLORAL Ventajas: Efecto anticonvulsivante Amplio uso en Pediatría, HIDRATO DE CLORAL Acido. Tricloroacético

VENTAJAS Sobre otros fármacos similares: Vía de administración oral o rectal Mínimos efectos adversos Ausencia de depresión respiratoria en dosis terapéuticas. Cuando se administra en sobredosis, se presenta coma profundo, depresión respiratoria y arritmias cardíacas severas.

DOSIS La dosis recomendada para la sedación en niños es de 15-75 mg / Kg peso /  dosis vía oral o rectal.

HIDRATO DE CLORAL HIDRATO DE CLORAL Acido Uroclorálico TRICLOROETANOL DESHIDROGENASA ALCOHOLICA TRICLOROETANOL glucoronoconjugado Acido Uroclorálico ACIDO TRICLOROACETICO

RESULTADOS

RESULTADOS

CORRELACION Estas dosis de HC son equivalentes a aquellas corrientemente usadas en Pediatría (hiposedante). El hidrato se administró cada 12 horas durante 3 días, tomando en cuenta  que la excreción completa de FS tarda entre 1 y 7 días, aunque su vida media plasmática, según estudios animales es menor de 12 horas. La comparación de dosis terapéuticas de HC con dosis bajas y medias de ETOH mostró diferencias estadísticamente significativas. En el Centro Toxicológico Regional Dra Elba Luz Bermúdez, en la intoxicación por FS se utilizan con éxito, dosis de ETOH de un mililitro de alcohol 40% (0.32 gramos=320 mg) por kilogramo de peso cada 4-6 horas durante 24 horas. Otra dosificación de ETOH utilizada en humanos es de 0.8 gramos por kilogramo de peso.

CONCLUSIONES Se concluye que en este estudio experimental en particular, tanto el hidrato como el  etanol a las dosis adecuadas, fueron eficaces en el tratamiento de la intoxicación por FS, aunque la potencia de ETOH fué mayor que la de HC. Por el contrario, con la información disponibles en humanos, se podría inferir que HC tiene mayor potencia que ETOH, en el tratamiento de esta intoxicación, es decir 25-50 mg por Kg.peso dosis de HC vs 320 mg por Kg peso dosis de ETOH. Los datos farmacocinéticos de FS, HC y ETOH, sugieren que  unas pocas dosis de hidrato, serían suficientes en el tratamiento de la intoxicación por FS.

CONCLUSIONES El resultado alcanzado en esta investigación,  permite proponer la utilización de HC en pacientes con intoxicación por FS, como alternativa terapéutica del ETOH; el hidrato,  fármaco ampliamente usado en Pediatría además de reactivar el ciclo de Krebs, como  el acetato producido en la oxidación del ETOH, permite la prevención y el tratamiento de las convulsiones, una de las complicaciones más frecuente en este tipo de intoxicaciones.  Así mismo, se describe una interacción entre etanol e hidrato de cloral, en la que el NADH generado en el proceso oxidativo del alcohol etílico, permite la reducción del hidrato de cloral y promueve la formación de  tricloroetanol. SINERGIA

BIBLIOGRAFIA Juliana Granada, M. D. (2014). Intoxicación por fluoroacetato de sodio. Rev. Fac. Med, 62(1), 137-140. Ramírez, J. L., Ramírez, M. S., Gutiérrez, E. Y., & Mujica, F. (2012). Estudio comparativo de los efectos de Hidrato de Cloral y Etanol en ratas expuestas a Fluoracetato de Sodio. Rev. Inst. Nac. Hig, 43(2), 44-50.

Toxicológicos, S. T. (2014). Intoxicación con rodenticidas: casos reportados al Centro de Información, Gestión e Investigación en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia. Rev. Fac. Med, 62(1), 27-32. Caracas, L. D. I. Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel.