Errores en el manejo del shock hemorrágico Alberto García, M.D. Cali, Colombia.

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1 Errores en el manejo del shock hemorrágico Alberto García, M.D. Cali, Colombia

2 Trauma causas de muerte  Hemorragia 28% - 41%  Trauma Cráneo – encefálico 40% - 50%  Otras Causas 20% - 30%  Hemorragia 28% - 41%  Trauma Cráneo – encefálico 40% - 50%  Otras Causas 20% - 30%  Falla Multiorgánica 8% - 10% J Trauma. 2006;60:S3–S11. Errores en el manejo del shock hemorrágico

3 Manejo inicial del traumatizado Revisión Primaria A Vía aérea B Ventilación C Circulación D Déficit neuro E Exposición REANIMACIÓNREANIMACIÓN REANIMACIÓNREANIMACIÓN REVISIÓN SECUNDARIA Errores en el manejo del shock hemorrágico

4 REVISION PRIMARIA TRAUMA. C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO DETECCION DE HIPOVOLEMIA DETECCION DE HIPOVOLEMIA IDENTIFICACION DE LA FUENTE DE IDENTIFICACION DE LA FUENTE DE HEMORRAGIA HEMORRAGIA CONTROL DEL SANGRADO CONTROL DEL SANGRADO REPOSICION DEL VOLUMEN REPOSICION DEL VOLUMEN Errores en el manejo del shock hemorrágico

5  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

6  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

7 Detección de Hipovolemia por Cambios Posturales JAMA 1999; 218: 1022 Signo Clínico Aumento Pulso >/=30 De Pie Sentado Hipotensión >/= 20 mm Hg Flebotomía 450- 630 c.c. 20-- 9 - 27 Flebotomía 630- 1150 c.c. 9739-- Sensibilidad Especificidad9878 86 - 94 Errores en el manejo del shock hemorrágico

8 Detección de Hipovolemia por Signos Vitales en Supino JAMA 1999; 218: 1022 Signo Clínico Taquicardia (FC >100) Hipotensión (PA <95%) Flebotomía 450- 630 c.c. 013Flebotomía 630- 1150 c.c. 1233 Sensibilidad Especificidad9697 Errores en el manejo del shock hemorrágico

9 LLENADO CAPILAR  Dedo Anular  Compresión por 5 segs.  A nivel del corazón  Tiempo hasta color normal  Niños y hombres 2 segs.  Mujeres 3 segs  Ancianos 4 segs Ann Emerg Med 1988; 17: 932 Errores en el manejo del shock hemorrágico

10 LLENADO CAPILAR  Hemorragia de 450 c.c.  Sensibilidad 6%  Especificidad 93%  Otras Hipovolemias  Sensibilidad 34%  Especificidad 96% JAMA 1999; 218:1022 Arch Dis Child 2004; 89: 950 Errores en el manejo del shock hemorrágico

11  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

12 Causas de mortalidad prevenible Primer día Hemorragia no detectada Hemorragia hospital inadecuado Broncoaspiración Hernia diafragmática Después del primer día Sepsis Falla multiorgánica Embolismo pulmonar Necrosis tubular aguda N 36 18 1 32 5 3 1 % 38 19 1 34 5 3 1 ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLE POR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA 134/355 Lalsie et al 2000

13 Mortalidad prevenible. Fundación Valle del Lili 2005- 2006 Muertes por trauma 92 Prevenibles 14 (15%) TAC en paciente inestable 5 Diagnóstico tardío de lesiones 4 Demora en control de sangrado 2 Falla en control de vía aérea 2 Complicación de procedimientos 2 Manejo tardío(extremidad)1 Muertes por trauma 92 Prevenibles 14 (15%) TAC en paciente inestable 5 Diagnóstico tardío de lesiones 4 Demora en control de sangrado 2 Falla en control de vía aérea 2 Complicación de procedimientos 2 Manejo tardío(extremidad)1 García et al 2007 Errores en el manejo del shock hemorrágico

14 VALORACION PRIMARIA TRAUMA. C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO FUENTES DE HEMORRAGIA: FUENTES DE HEMORRAGIA: EXTERNAS EXTERNAS INTERNAS (OCULTAS) INTERNAS (OCULTAS) – TORAX – ABDOMEN – RETROPERITONEO – FOCOS DE FRACTURA C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO Errores en el manejo del shock hemorrágico

15 ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA TRAUMA. Errores en el manejo del shock hemorrágico

16 ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA TRAUMA. Errores en el manejo del shock hemorrágico

17  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

18 Requerimiento de transfusión y riesgo de morir n = 5,693 Critical Care 2010, 14:R239 Errores en el manejo del shock hemorrágico

19 Registro Alemán de trauma. Transfusiones durante la estabilización 5079 No Transfusión 69.5% 1 – 10 unidades 23.4% >10 unidades 8.1% Unidades de GRE J Trauma 2006; 60: s70 Pacientes N= 7418 Errores en el manejo del shock hemorrágico

20  Inespecíficas  Reacciones hemolíticas  Reacciones no hemolíticas  Transmisión de infecciones  Reacción injerto vs. huésped  Específicas  Mayor riesgo de infecciones  Mayor riesgo de SDRA y SDOM  Mayor riesgo de muerte?  Inespecíficas  Reacciones hemolíticas  Reacciones no hemolíticas  Transmisión de infecciones  Reacción injerto vs. huésped  Específicas  Mayor riesgo de infecciones  Mayor riesgo de SDRA y SDOM  Mayor riesgo de muerte? Efectos adversos de la transfusión Errores en el manejo del shock hemorrágico

21  Transfusión temprana mejora sobrevida  Mayor proporción de plasma y plaquetas mejoran sobrevida  Relación sugerida 1: 1: 1  Se desconoce relación óptima  Reduce el riesgo de transfusiones?  Transfusión temprana mejora sobrevida  Mayor proporción de plasma y plaquetas mejoran sobrevida  Relación sugerida 1: 1: 1  Se desconoce relación óptima  Reduce el riesgo de transfusiones? Transfusión masiva en trauma Errores en el manejo del shock hemorrágico

22 Identificación del riesgo de transfusión masiva J Am Coll Surg 2007;205:541 Critical Care 2010, 14:R239 Resuscitation 2011; 82 724 J Trauma 2012;72: 211 Errores en el manejo del shock hemorrágico

23 Impacto de la desviación de una guía de transfusiones y ventilación en trauma N= 556 Crit Care Med 2012; 40:778 Errores en el manejo del shock hemorrágico

24  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

25 Velocidad del aclaramiento de lactato vs. mortalidad n= 76 J Trauma 1993; 35: 584 Errores en el manejo del shock hemorrágico

26 DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DE FMO IC, IDO 2 E IVO 2 SUPRANORMALES 12 H P.O. N N (%) F.M.O. SINO2415 4 (17) 4 (17) 12 (80) J TRAUMA 1992; 33: 62 Errores en el manejo del shock hemorrágico

27 Transporte de Oxígeno DO 2 = GC x CaO 2 PrecargaPostcargaContractilidadPrecargaPostcargaContractilidadHbSaturación PaO 2 HbSaturación Errores en el manejo del shock hemorrágico

28 Hemorragia controlada vs. Hemorragia no controlada Errores en shock hemorrágico J Trauma 1988; 28: 751 GROUP I CONTROL GROUP II UNTREATED GROUP IIISALINE GROUP IVHYPERTONIC SALINE GROUP VCONTROL GROUP VI UNTREATED GROUP VIISALINE GROUP VIIIHYPERTONIC SALINE

29 Efecto de la reanimación hacia valores supranormales Arch Surg 2003; 138: 637 n = 85 y 71 Errores en el manejo del shock hemorrágico

30 PREVENCIÓN Organización Organización Preparación Preparación Entrenamiento Entrenamiento Conocimiento Conocimiento Organización Organización Preparación Preparación Entrenamiento Entrenamiento Conocimiento Conocimiento Errores en el manejo del shock hemorrágico

31  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo  Reconocimiento tardío  Retraso en el control de la hemorragia  Transfusión  Tardía  Innecesaria  Suministro de líquidos  Insuficiente  Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico

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33 Eventos fisiopatológicos en el trauma Cirugía U.C.I. Pre hospitalario Urgencias HEMORRAGIA COAGULOPATÍA HIPOPERFUSIÓN HIPOTERMIA