FRACTURAS DE PILON TIBIAL Pardo Seco, Juan Pablo C.O.T. C.H.U.S.

Definición Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye trazo articular en área de carga del tobillo. Pilón (pestle, rammer) mortero, prensa

Generalidades < 10% fracturas M.I. Adultos jóvenes. Otras lesiones 25-50% Bilaterales 0-8% Abiertas 15-25% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

Generalidades (II) DIFICIL TRATAMIENTO. Complicaciones lesión. Frac. de astrágalo y calcáneo raras Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson) consolidac. + lenta ­ sd. compartimental

Fracturas de tobillo A. Rotacionales Maleolares Baja energía Sin lesión de cartílago Buen pronóstico

Fracturas de tobillo (II) B. Sobrecarga axial Alta energía  tejidos blandos Grave lesión articular Conminuta Cartílago Peor pronóstico

Fract. de pilón. Clasif. Rüedi y Allgöwer I. NO desplazada, NO conminuta II. Desplazada, NO conminuta III. Desplazada, conminuta Ovadia  IV y V: extensión a metáf. y diáfisis Poco específica, resultados solapados.

Frac. de pilón. Clasif. (II) AO (Müller)  43 A. No articulares B. Articulares parciales C. Articulares totales < conminución > conminución A  no fr. pilón, diafisarias B1, B2  fr. rotacionales

Lesión de tej. blandos - Tscherne y Goetzen Rozadura Escoriación profunda Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. compartimental, ruptura art. ¿y el edema? Pero... confuso en desuso no excluyentes - Evaluar por separado tej. blandos y fractura

Tratamiento. Objetivos EVITAR COMPLICACIONES (proteger tejidos blandos) Alineación Articulación  ¿artrosis?  lesión inicial

Tratamiento. Generalidades Fx simples  sin qx ó reducc. cerrada Fx complejas  reducc. abierta. Fx estallido  artrodesis Técnica EXPERIENCIA DEL CIRUJANO planificación individual tej. blandos (cobertura inmediata si gran pérdida)

Tratamiento. Generalidades RAFI era “gold standard” mejor superf. artic. Dehiscencia Infección (20%) Consolidación anormal (18%) AMPUTACION (6%) Complicaciones (50%) 90´s Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada ­ Artrosis ¯ Complicaciones

RAFI. Evitando complicaciones Grandes aplazamientos (f.e.)  + difícil Implantes pequeños No incisiones anteromediales  + riesgo Reducción indirecta  - manipulación RESULTADO: 0-5%

RAFI. Técnica Rüedi y Allgöwer 1º Peroné 2º Superf. artic. de la Tibia 3º Injerto óseo autólogo 4º Placa

Rüedi y Allgöwer 1969 84 fracturas de pilón tibial Muchas fx baja energía (rotacionales)  mínima impactación y conminución artic. 74% buenos resultados.

RAFI. Técnica (II) Peroné > puente cutáneo (6-7 cm) Maléolo posterior Abordaje post-lat. Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud) F.e.  ¿indicado?  sin fijac. peronea No muchas diferencias > consolidac. angular sin complic. de herida Williams

RAFI. Técnica (III) Tibia: Incisión ppal. Incisiones percutáneas Tornillos interfrag. Tenazas de reducción Separador esquelético VER FOCO ARTIC. Fijador externo Recuperar longitud Ventana (línea de fx ant.)

RAFI. Técnica (IV) Tibia: Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg. sindesmóticos ant.  guía a la que luego unir el resto de fragg. Fijación temporal con A.K. Astrágalo como molde Placa  1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-DCP 3,5 mm) De pequeños fragmentos Interna o anterior

RAFI. Técnica (IV) Comprobación Rx Se cierra cáps. ant. Congruencia artic. Alineación Longitud Comprobación Rx Se cierra cáps. ant. No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.) Cierre de herida si no hay demasiada tensión

RAFI. Postoperatorio. Férula de yeso Carga parcial Ortesis PTB Retirar drenajes 8 días Carga parcial 2-3 sem. Ortesis PTB 2-3 meses Carga completa

Fijac. ext. extensible Rápido y fácil Inocuo, no aumenta les. tej. blandos Inmediato tras la lesión Temporal o definitivo Unico o complemento

Fijac. ext. extensible (II) Estabiliza longitud  tracción para RAFI Superf. artic  FI percut. o mini-abordaje Rígido o articulado  Hidroxiapatita  ¿mejor resultado? técnica difícil > complicaciones (leves) ¯ infección en diáfisis ¯ aflojamiento clavos (Manca)

Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido) Curación fx: 75-81% Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Fx artic. simple o... ... previa reduc. tibial distal en fx complejas 2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado? Segmento distal estable

Transición a tto definitivo - Definit. 1as 6-8h fx simples con mín. les. 7-14 días (Sirkin) 25-50 días (Patterson) - F.e. a RAFI - F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días - F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca) edema (pliegues), ampollas conminución dificultad  TAC agresividad del abordaje técnica a aplicar - Factores

Injerto óseo Necesario con Con fijac. ext. tibia-tibia ¿? Placas (­ disecc.  se pierde vasc.) Impactación articular Defecto metafisario Necesario con Con fijac. ext. tibia-tibia ¿? Con fijac. ext. extensible F.e.: < disección metaf.  < necesidad (<10%) Anglen 5/32  7 pseudoartrosis Marsh 14/49  1 pseudoartrosis

Fracturas abiertas desbridamiento Emergencia irrigación estabilización Fijación externa  estabil. peroné  long. Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.) Injerto y fijac. interna en 6 sem.  tej. blandos sin riesgo

Evolución 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo) 2 años “...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud...” Marsh 50% dolor 33% artrosis grave 3-27% artrodesis Marsh

Complicaciones Pseudoartrosis: Infección y dehiscencia 5% global 0-22% en RAFI  > disecc. Pseudoartrosis: Infección y dehiscencia Hasta el 67% con placas precozmente Largos aplazam. (f.e. temporal) Reducc. indirecta o percutánea FI con pequeños implantes F.E. definitivo ¯ incidencia 0-10%

Artrosis El “otro” gran factor px Gran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh) Severa en 1ºs 6 meses  ¿infección?

Artrosis (II) Les. por sobrecarga axial  les. cartílago, irreversible, por buena que sea la reducción “No hay evidencia de que una mejor reducción articular lleve a un mejor resultado” “La severidad del daño articular es el ppal. determinante del resultado” Wyrsch / DeCoster / Etter American Orthopaedic Association (2001)

Estudio Wyrsch Estudio prospectivo aleatorizado (1996) Complicaciones RAFI: 18 casos 28 reoper. en 7 casos 6 colgajo 5 osteomielitis 3 amputación 1 infecc. de material F.E.: 20 casos 5 reoper. en 4 casos 1 colgajo 1 pérdida de reducc. 1 infecc. de material

Estudio Wyrsch (II) Tiempo medio de consolidación: RAFI: 14 semanas F.E.: 15 semanas Resultado radiográfico: RAFI: 11 artrosis / 0 malalineación F.E.: 15 artrosis / 4 malalineación Subtipos 2 y 3: todos con ¯ interlínea

Estudio Wyrsch (III) Resultado clínico: no diferencias significativas. 80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo 48% en estudio Rüedi y Allgöwer 80% en estudio Bourne (RAFI) La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% extensión) no se considera factor inhabilitante

Conclusiones Lo más importante: evitar complicaciones de tej. blandos. Debe tratarlas el cirujano más EXPERIMENTADO disponible. “...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the tibial platfond” Wyrsch