Curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividad © TDAH/ADHD Curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividad Cáceres Octubre de 2006

“Neurosicología del aprendizaje” José Ramón Gutiérrez Casares Servicio de PSQ Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Evaluación Entrevista a padres - cuidadores Evaluación escolar Escalas Observación Evaluación médica Evaluaciones complementarias

Constructo Teórico del Psiquiatra Evaluación Clínica Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista] Exploración Estudios Psicológicos Examen Físico Examen Neurológico Examen Mental Estudios Complementarios Constructo Teórico del Psiquiatra Formulación Diagnóstica Formulación Etiopatogénica Formulación Personal /Compresiva General DSM-IV·TR CIE-10 Biológica Psicodinámica Cognitivo /Conductual Socio·Cultural General Proyectiva Psicométrica Formulación Clínica Elegir el tratamiento ideal para cada diagnóstico específico Elegir el tratamiento ideal para cada etiopatogenia específica Elegir el tratamiento ideal para cada características personal Formulación Terapéutica Planificación Clínica Planificar el tratamiento ideal Tratamientos Disponibles Tratamientos Aplicables Pronóstico Individual Aplicación Terapéutica

Estudios Psicológicos Estudios Complementarios Evaluación Clínica Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista] Exploración Estudios Psicológicos Examen Físico Examen Neurológico Examen Mental Estudios Complementarios

Formulación Clínica Formulación Diagnóstica Formulación Etiopatogénica Personal /Compresiva General DSM-IV-TR CIE-10 Biológica Psicodinámica Cognitivo /Conductual Socio-Cultural General Proyectiva Psicométrica

Formulación Terapéutica Diagnóstica Formulación Etiopatogénica Formulación Personal/Compresiva Elegir el tratamiento ideal para el diagnóstico específico Elegir el tratamiento ideal para la etiopatogenia específica Elegir el tratamiento ideal para las características personal

Planificación Terapéutica Planificar el tratamiento ideal [Entendido ya como una estructura global y unificada]

Aplicación Terapéutica Continuidad de Cuidados versus Fragmentación de Cuidados

Aplicación Terapéutica Tratamientos Disponibles Tratamientos Aplicables Pronóstico Individual con Ttº

Evaluación Clínica en PSQ_Inf Los propósitos de la valoración clínica del niño son: Determinar si hay psicopatología y, en caso afirmativo, establecer un diagnóstico diferencial; Determinar si es necesario el uso de tratamiento; y Si es así, realizar recomendaciones sobre la planificación terapéutica y promover el compromiso de la familia y del niño en el tratamiento. Bajo circunstancias especiales o urgentes, puede ser investigado algún foco de interés con el fin de planificar una evaluación a corto plazo.

Evaluación Clínica del ADHD La evaluación clínica del ADHD se resume en la búsqueda de una serie de datos: La edad del niño y el papel que el estadio de desarrollo juega en la expresión de los síntomas primarios. La gravedad de los síntomas. La variabilidad situacional. Los potenciales trastornos comórbidos. Los factores familiares y ambientales. El impacto de los síntomas en el funcionamiento del niño así como sobre otros, en la casa o en la escuela.

Distintas fuentes de Información Evaluación Clínica del ADHD Distintas fuentes de Información Padre/Madre/Abuelos Profesores Pediatras Otros Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista] Exploración Examen Físico Estudios Psicológicos Mental Neurológico Estudios Complementarios Antecedentes Familiares Consumo de tóxicos en embarazo Anomalías físicas menores Signos neurológicos menores

Estudios Psicológicos Estudios Complementarios Evaluación Clínica del ADHD Conners/DuPaul CBCL CDI/CES-D Barratts Valoración Cognitiva Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista] Exploración Examen Físico Estudios Psicológicos Mental Neurológico Estudios Complementarios Signos neurológicos menores

Estudios Psicológicos Estudios Complementarios Evaluación Clínica del ADHD Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista] Exploración Examen Físico Estudios Psicológicos Mental Neurológico Estudios Complementarios W-3 Protocol Analítica general Hormonas tiroideas Peso/Talla EKG TArterial

Resultados CBCL·P/M

Childrens’ Depression Inventory 1.  Estoy triste de vez en cuando  Estoy triste muchas veces  Estoy triste siempre 2.  Nunca me saldrá nada bien  No estoy seguro de si las cosas me saldrán bien  Las cosas me saldrán bien 3.  Hago bien la mayoría de las cosas  Hago mal muchas cosas  Todo lo hago mal 4.  Me divierten muchas cosas  Me divierten algunas cosas  Nada me divierte

Presentación en la 1ª infancia Llanto frecuente y difícil de calmar Trastornos del sueño (por defecto y por exceso) Dificultades en al alimentación Problemas o retraso de la coordinación motora

Presentación en preescolar Inquietud motora Curiosidad excesiva Juego “vigoroso” (destructivo) Desobediencia Rabietas excesivas Dificultad para adquirir tareas y rutinas propias de la edad Trastornos del sueño Retraso en el desarrollo motor y del lenguaje Problemas familiares

Presentación en edad escolar Fácilmente distraíble “Enganche en tareas improductivas” Incapacidad para sostener la atención Impulsividad Agresividad “El payaso de la clase” Problemas crecientes en las relaciones con los pares

Presentación en adolescencia Problemas de disciplina y conflictos en la familia Fluctuaciones emocionales Problemas con la autoridad Lagunas en el rendimiento académico Relaciones dificultosas con los padres Pobre autoestima Desesperanza Escasa motivación Accidentes de circulación

Presentación versus DSM-IV Casa Colegio Pares Yo Errores por descuido No comprueba sus tareas de casa u olvida hacerlas Deja preguntas en blanco en los exámenes Se ríen de él cuando juega en grupo Se aburre Parece no escuchar Hay que repetirle las cosas varias veces para que las haga No apunta las tareas escolares para casa Deben recordarle de continuo su posición en el terreno de juego Corre o salta excesivamente Despierta a toda la casa muy temprano Se levanta del asiento sin permiso No aguanta en los juegos de mesa Le ponen motes, no se adapta a la clase Dificultades para guardar turno No deja los videojuegos a sus hermanos Se salta la fila, se cuela en los sitios Pierde el turno para jugar porque siempre se lo salta Tristeza por no poder jugar como los demás

ADHD. Complicaciones Dificultades sociales: impopularidad, rechazo y aislamiento social Fracaso escolar Baja autoestima 2ª a dificultades sociales y fracaso escolar Trastornos del humor: Depresión infantil (sentimientos crónicos de inutilidad, desvalorización y fracaso escolar) Lesiones físicas (accidentes) Trastornos relacionados con el consumo de sustancias Trastorno de conducta disocial (adolescencia) Trastorno de la personalidad antisocial (adulto) Fracaso para desarrollar habilidades, actitudes y hábitos adecuados académicos y laborales a lo largo de la vida

ADHD Rating Scale-IV de DuPaul

Comorbilidad

Introducción Primera decisión importante, después del diagnóstico

Introducción N&A en estudio Comorbilidad Sin Enfermedad Duración Aguda Duración Oligosintomático Crónica N&A en estudio Con Cmb Subsindrómico Comorbilidad Sin Cmb Síndromes Específicos Leve Moderada Intensidad Combinado Inatento Hiperactivo-impulsivo En remisión parcial Adquirido, secundario a___ Grave Profunda

ADHD. Comorbilidad TDAH B TDAH B B TDAH TDAH B TDAH B

Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD Problemas médicos Asma Deterioro sensorial Problemas auditivos Efectos adversos de medicaciones Fenobarbital / Hidantoínas Algunas medicaciones para el asma Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos

TDAH. Comorbilidad en MTA ADHD sólo 31% 40% ODD Tics 11% 4% MoodD 14% CD 34% AnxD (N=579) MTA, Multimodal Treatment study of children with ADHD Jensen et al. JAACAP 2001 40(2):147-158.

TDAH. Comorbilidad Al menos 1 (un) trastorno: 44% 2 (dos) trastornos: 32% 3 (tres) ó más trastornos: 11% Biederman & Faraone, Harvard Mahoney Neuroscience Institute Letter, Winter 1996 Volume 5 Number 1 Eiraldi et al 1997. Patterns of comorbidity associated with subtypes of ADHD among 6-12- year-old children. JAACAP 36:503-514. Plizka 1998. SR. Comorbidity of ADHD with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 59:50–58. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:57–87.

TDAH. Comorbilidad Las altas cifras de comorbilidad sugieren la posibilidad de considerar nuevos constructos Dgcos que tomen en consideración las diferencias de síntomas halladas en niños con TDAH con/sin otros trastornos comórbidos [Jensen et al 2001] [Newcorn et al 2001].

TDAH. Comorbilidad La co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el TDAH y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso clínico, Tto y resultados [Schroeder y Gordon 2002. Assessment & Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press] Se podrían describir 3 subtipos: TDAH + T_Conduc_Pertur (TdeC, ODD) TDAH + TAnx TDAH + TAnx + T_Conduc_Pertur

ADHD. Diacronía Enfermedad “médica” Demencia Retraso Mental/TGD ODD TdeC T del Humor TBP T Específicos D. T de Ansiedad T Antisocial de la P TA de Sustancias ADHD TGT/TS TOC/OCD Demencia N Inquieto Ti rano

Tratamiento

ADHD. Por qué tratar? COMO GRUPO: No es un trastorno benigno Da muchas complicaciones COMO INDIVIDUO: Es una decisión específica

Formulación Terapéutica Diagnóstica Formulación Etiopatogénica Formulación Personal/Compresiva Elegir el tratamiento ideal para el diagnóstico específico Elegir el tratamiento ideal para la etiopatogenia específica Elegir el tratamiento ideal para las características personal

Planificación Terapéutica Planificar el tratamiento ideal [Entendido ya como una estructura global y unificada]

Planificación Terapéutica Tto Agudo Continuación Mantenimiento Mejoría/Curación Mantener o suspender? ?

Valorar posibles efectos SAT Mantener tiempo adecuado Planificación Terapéutica Inicio P S I C O T E R A S O C I T E R A P Valorar posibles efectos SAT Elegir fármaco Empezar poco a poco Mantener tiempo adecuado Evolución Re-Evaluar Estabilizar Aumentar/Potenciar/Combinar

No olvidar nunca!!: Niño/ Psiquiatra/ Padres Tto: Generalidades No olvidar nunca!!: Niño/ Psiquiatra/ Padres

Psicofarmacología Infantil: 1er Principio Si un psicofármaco no está absolutamente indicado ..... está absolutamente contraindicado En PSQ-Inf, los psicofármacos tienen una clara finalidad: controlar los síntomas para que no interfieran con el desarrollo madurativo del niño

Planificación Terapéutica Continuidad de Cuidados versus Fragmentación de Cuidados

ADHD. Tratamiento Tratamiento multimodal: Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico