Desarrollo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España Luis Andres Lopez Fernadez Escuela Andaluza de Salud Publica San Salvador, El Salvador 21 de Septiembre 2015 La Medicina de Familia y la agenda político social

Carcterísticas básicas del Sistema Nacional de Salud español 1) Es un SNS, modelo Beberidge (con cobertura universal, financiado por impuestos). Con problemas ahora, decreto 16/2012 2) Nos gastamos 8,9 % del PIB (2012 9,6). El Salvador 6,6% 3) Gasto público Esp 70,4% y ES 66,7% 4) Gasto total per capita Esp 2581, ES 266 US ppp 5) Tenemos 17 Servicios Regionales de Salud muy descentralizados, parecidos pero no iguales 6) Dos niveles muy diferenciados, atención primaria y hospitales 7) Un sector privado no muy fuerte, pero en crecimiento. 8) Una Atención Primaria “Fuerte”

Características Reforma Sanitaria: basada en Atención Primaria Tarjeta sanitaria individual igual para toda la población. Permite el acceso a todo el sistema. Integración de redes públicas en una sola. Creación de una red de atención primaria: centros de salud (integración paulatina de profesionales del antiguo modelo). Integración de las actividades de salud pública, promoción, prevención y atención sanitaria en la red de atención primaria.

En cada barrio o pueblo:

Centro de Salud: Equipo de Atención Primaria Médico/a de familia Enfermera/o de familia Pediatra y Matrona en centros grandes Servicio de Atención al Ciudadano/a Trabajadora/or Social

Otras actividades Equipos Atención Primaria Actividades colectivas en la población: salud escolar, Forma Joven, actividades comunitarias... Actividades grupales: Educación Maternal, apoyo a la lactancia, grupos tratº tabaco... Formación continua, sesiones clínicas, reuniones de evaluación y fijación de objetivos, etc. Docencia: residentes medicina y enfermeria familiar, estudiantes med y enfermeria.

Marco de la época… La especialidad de MFyC se crea en 1978 Es el año de la Declaración de Alma-Ata, como es la OMS de entonces ?… En España estamos en plena Transición, que va asociada a unos valores determinados La transición se produce en un marco sociopolítico que incluye un pacto entre los sectores populares y las clases medias. Una importante “vitalidad” de la sociedad, luego llegó el “desencanto”… (A lo largo del proceso de incorporación a la Agenda Social una serie de TV de gran éxito “Médico de Familia” hace,muy popular a la figura del nuevo médico MFyC.)

Unos servicios de salud solo para pobres serán siempre unos pobres servicios…. Richard Titmus Fue una reflexión importante para nosotros…Si queremos incorporar a clases medias, los servicios necesitan incorporar cierta “capacidad de elegir”, servicios de salud sensibles a la demanda, que atiendan preferencias diferentes de la ciudadanía

Antes de la reforma: médicos generales aislados En zona urbana, solo trabajo asistencial. En zona rural, también campañas preventivas y salud pública. A tiempo parcial, pluriempleo, bajos salarios. Falta de recursos, muy baja capacidad de resolución. Aislamiento. Ausencia de formación continuada

Antes de la reforma: algunas experiencias pioneras Se producen experiencias en entornos rurales definidos, por agrupamientos entre jóvenes profesionales (Tirajana, Sanabria, Montánchez…) Tras las primeras elecciones democráticas locales se crean Centros de Promoción de Salud (en Madrid y otras ciudades) Los propios Residentres de la primeras promociones de MFyC creal Unidades Docentes y Centros de Salud Pilotos en barrios y pueblos (La Cartuja junio de 1981)

Antes de la reforma: algunos valores emergentes El impulso es de los propios profesionales, no de los políticos El trabajo en equipo y multiprofesional (incluye enfremería y profesionales de salud pública) Enfásis en la Historia Clínica como símbolo totémico (mejora de la calidad de la atención clínica) Se trabaja “por programas” Se realizan “Diagnósticos de Salud Poblacional (enfoque comunitario y de salud pública)

Comienzo de la reforma: la institucionalización Profesionales procedentes de estos tres tipos de experiencias pioneras son cooptados por el partido que gana las elecciones en 1982, el PSOE y se impulsan cambios legales y en los programas. Decreto de Estructuras Básicas, Centros de Salud en 1984 y Ley General de Sanidad El proceso se adelanta en Andalucía, donde los socialistas gobiernan desde antes

Situación de partida de la especialización. Medicina General: licenciatura en medicina. Especialidades médicas: facilidad para la obtención del título con requisitos mínimos. Finales 60’: Inicios del sistema MIR para la formación de especialistas en algunos hospitales. Finales 70’: convocatoria nacional plazas MIR.

1978 Primera convocatoria MIR con plazas de Medicina Familiar y Comunitaria Vía MIR se establece legalmente como única para obtener la especialidad Periodo de transición: posibilidad de obtener el título de especialista con experiencia de 5 años en una plaza pública y curso de homologación Directiva europea sobre libre circulación: exigencia de formación posgraduada reglada para ejercicio medicina en sistema público

Decisiones fundamentales En los centros de salud trabajarán especialistas en medicina familiar y comunitaria. La Medicina Familiar y Comunitaria es la especialidad que responde a la formación posgraduada exigida en la normativa europea. Pasado el periodo de transición, solo podrá obtenerse el título de especialista mediante el sistema MIR. Curso de homologación para otras vías de obtención del título, incluyendo prácticas.

Señas de identidad MFyC Solida formación clínica (legitimidad social y profesional). Integralidad, longitudinalidad, trabajo en equipo, orientación a la comunidad, eficiencia en el uso de recursos. Historia clínica de AP, evaluación continua, trabajo por objetivos.

Problemas Masificación y burocracia. Énfasis en asistencia sanitaria y prevención individual, escaso desarrollo de promoción de salud y trabajo comunitario. Dificultades de coordinación con Atención Especializada. Persistencia de bolsas de población marginal que no reciben la atención preventiva adecuada.

Accesibilidad Atención a demanda en el centro de salud y en el domicilio, por médico/a y enfermera/o de familia en el día que se solicita. Atención de urgencias las 24 h, en el propio centro de salud durante su horario de apertura (8 a 20h) o en el de referencia en otro horario. Atención de urgencias y emergencias a domicilio en cualquier horario con el recurso mas adecuado (centro coordinador). Atención a desplazados en cualquier CdS.

Equidad Red de centros de salud en todos los barrios y pueblos, para todo tipo de población, integrados en la vida comunitaria. Recursos adecuados en todos ellos: consulta médica y de enfermería, incluyendo curas, extracción de muestras, vacunas, toma de papanicolau, control de anticoagulación, cirugía menor, etc. Zonas de transformación social: consideración especial de los recursos en zonas de mas necesidad.

Integralidad: salud materno infantil Planificación Familiar y papanicolau Captación y seguimiento embarazo (coordinada con Hospital) Educación Maternal Visita puerperal: captación salud infantil y vacunas

Proceso control embarazo Primera visita antes 12 semanas. Visitas programadas en centro de salud, medicina y enfermería, analítica de protocolo en centro de salud. Grupo educación maternal. Visitas programadas en hospital: ecografia y detección alteraciones congénitas: genéticas, tubo neural, etc. Suplemento acido fólico y ioduro potásico, detección infecciones: sifilis, toxoplasma, rubeola, hepatitis b, estreptococo hemolitico, detección incompatibilidad Rh, etc.

Tras el parto Visita puerperal. Refuerzo lactancia materna, grupos de apoyo, etc. Captación del bebe para: detección metabolopatias, vacunas, seguimiento salud infantil. María: de nuevo PF y actividades preventivas.

Sinergias en Promoción de Salud: PLAN INTEGRAL TABACO Cambios legislativos con debate social. Objetivos en contrato-programa de EAP: Consejo individual en consulta (por cualquier motivo de consulta). Tratamiento individual en consulta Grupos para tratamiento en escuelas, centros de salud, comunidad...

Enfermedades crónicas: prevención primaria, secundaria y terciaria Ejemplo: Diabetes Mellitus tipo II Prevención primaria: Detección de obesidad y sobrepeso desde infancia Consejos sobre estilo de vida en consulta médica y de enfermería Prevención secundaria: Detección precoz según riesgo individual Prevención terciaria: Seguimiento y tratamiento: riesgo CV, fondo de ojo, función renal, examen de pies.

Longitudinalidad:Relación personalizada profesional/paciente Clave para el seguimiento de enfermedades crónicas: adherencia. Personas con pluripatologías crónicas: integración de la atención, evitando duplicidades de p. complementarias, coordinando tratamientos, priorizando según evaluación coste/beneficio, etc. Integración bio-psico-social. Confianza y calidez en el trato profesional.

APS y Eficiencia “Puerta de entrada” al sistema sanitario (excepto urgencias). Alta capacidad de resolución (mas del 90%) Coordinación entre AP y Atención Especializada. Racionalidad en el uso de los recursos: utilización de protocolos de acuerdo con la mejor evidencia disponible.

Capacidad de resolución Acceso a pruebas diagnósticas: laboratorio, ecografías, radiología (incluyendo TAC), anatomía patológica, endoscopias, espirometria, etc. Formación adecuada en Medicina Familiar y Comunitaria. Formación continua de profesionales (sesiones clínicas de EAP, cursos presenciales y on line). Elaboración de protocolos y procesos con guías de práctica clínica coordinados Atención Primaria y Atención Especializada.

Gasto sanitario en % PIB comparado con UE15

% gastos administracion sobre total gasto sanitario 2008

Encuesta de satisfacción AP Andalucía 2011 Pregunta % personas satisfechas o muy satisfechas Valoración médico/a de familia 93,2 Valoración enfermera/o de familia 93,6 Recomendaría a su profesional 95,1 Recomendaría a su centro de salud 92,8