Formación Berritzegune Irun ( ) ALTERACIONES CONDUCTUALES EN EL ADOLESCENTE (I) Arantza Fernández Rivas Jefe Sección Psiquiatría Infanto-Juvenil Hospital Basurto (Bilbao)

Formación Berritzegune Irun ( ) Guión ► Adolescencia: desarrollo “normal” ► Alteraciones de conducta ► Trastornos psiquiátricos que las causan ► Patología de la carencia afectiva precoz

Formación Berritzegune Irun ( ) Adolescencia Desarrollo normal

Formación Berritzegune Irun ( ) Desarrollo normal del adolescente ► “Normal” no equivalente a ausencia de síntomas (quejas, problemas). ► Adolescencia como periodo de “crisis” (“tumulto”) de desarrollo: cambios evolutivos en etapa madurativa. ► Podemos señalar líneas generales de cambios que se producen pero enmarcados en la situación vital y carácter de cada individuo: difícil generalización de lo “normal” y “no normal”.

Formación Berritzegune Irun ( ) Cambios en la adolescencia ► Multiplicidad de cambios: corporales, psicológicos, cognitivos y en relaciones sociales. ► Cambios físicos: crecimiento, caracteres sexuales secundarios. Surge una intensa preocupación por su cuerpo (éste le sorprende y le hace sentir que ya no está bajo su control).

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Desarrollo cognitivo (Piaget): paso de periodo de operaciones concretas a operaciones formales (pensamiento abstracto, hipotético-deductivo). El adolescente entra en un “activismo intelectual”. ► Desarrollo psicológico:  Objeto sexual: otra persona. Primacía de la zona genital como zona erógena.  Problemática de la imagen del cuerpo: su cambio hace que el adolescente pierda el instrumento de medida y referencia hacia el ambiente que le rodea. Cuerpo se le hace extraño. Reacción: vanidad vs. inseguridad manifiesta.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Desarrollo psicológico (cont):  Adolescencia como trabajo de duelo: pérdida real de personas influyentes en su vida, relajación de las ataduras del sujeto a sus padres. Se reactivan experiencias previas de separación: adolescencia como segundo periodo de “separación-individuación”.  Identidad, problema básico: busca de su “yo” mediante nuevas identificaciones. (Cambios corporales y la nueva emergencia pulsional le llevan a sentir angustia sobre la cohesión de su persona).

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Desarrollo psicológico (cont):  Narcisismo: modificaciones del cuerpo, el cuestionamiento de su identidad, le llevan a centrarse en él mismo (egocentrismo). En la clínica lo veremos reflejado en forma de preocupaciones excesivas por uno mismo (físicas, intelectuales) o en lo opuesto, la despreocupación aparentemente total. ► Cambios madurativos no son sincrónicos: ello confiere un aspecto disarmónico en el desarrollo.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Comportamiento de apariencia de “tumulto” por las contradicciones que su conducta encierra y el aspecto de movilidad perpetua (mutabilidad) de los procesos psíquicos que utiliza (ej: multiplicidad de identificaciones aunque superficiales, elección de objeto sexual homo y hetero, confrontación entre fuerzas progresivas y regresivas, cambios conductuales y emocionales bruscos y aparentemente incomprensibles).

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Este aspecto sintomático del adolescente hace que se considere a la adolescencia una etapa de “crisis”. (Preferible considerarla etapa de tumulto en la que suceden frecuentes situaciones de crisis). ► Adolescencia “tranquila”, sin ninguna situación crítica: patológica.

Formación Berritzegune Irun ( ) La clínica del adolescente ► Ausencia de límite preciso entre lo normal y lo patológico. ► Patológico = desadaptativo (peor cuantos más ambientes afecte - familiar, escolar, social- y de mayor duración). ► Diversidad de conductas y síntomas, entre los que destacamos:

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Tendencia a las conductas impulsivas (paso al acto, externalización de sufrimiento interno): cóleras violentas, fuga, robo, intento de suicidio, consumo OH-drogas. ► Conflictos de oposición contra la autoridad (padres u otras figuras). Representan la dificultad del adolescente para conseguir su autonomía y/o la dificultad del ambiente para tolerarlo.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Tendencia al sufrimiento depresivo: consecuencia de la frágil estructura mental ante las grandes dificultades madurativas y eventos vitales que debe enfrentar.

Formación Berritzegune Irun ( ) Adolescencia y alteraciones de conducta

Formación Berritzegune Irun ( ) Alteraciones conductuales ► Gravedad según: tipo, intensidad, persistencia o repetición, trasgresión de normas, afectación en el otro, culpabilidad, empatía, juicio social, juicio de realidad. ► Mentira, hurto, oposición-negativismo, fuga, rompimiento de objetos, heteroagresividad, agitación, robo.

Formación Berritzegune Irun ( ) Alteraciones conductuales aisladas: MENTIRA ► Menores 6 años: no distinción mentira-actividad lúdica -fabulación. ► 6-8 años: se distingue entre verdadero y falso, pero mentira se confunde con error. ► Mayores 8 años: mentira adquiere dimensión intencional. ► Mentira empobrece la autoestima ► Tipos: utilitaria, compensatoria, mitomanía

Formación Berritzegune Irun ( ) Mentira utilitaria ► Finalidad: obtener un beneficio o evitarse una contrariedad. ► Respuestas del medio que favorece su persistencia: desatención, incredulidad o muy punitiva. También cuando padres mienten a hijo (mentira: conducta aceptada como parte de la comunicación). ► Respuesta del medio adecuada: censurar sin insistencia (el niño no se verá avergonzado y comprenderá su inutilidad).

Formación Berritzegune Irun ( ) Mentira compensatoria ► Finalidad: búsqueda de una imagen que el sujeto cree inaccesible o perdida. ► Normal en la primera infancia. ► Persistencia después de 6 años suele deberse a psicopatología (personalidad de tipo histérico, síntomas prepsicóticos)

Formación Berritzegune Irun ( ) Mitomania ► Creación patológica y voluntaria de mentiras fabulatorias. ► Niños con carencias afectivas graves ► Representa un desajuste de la personalidad

Formación Berritzegune Irun ( ) Alteraciones conductuales aisladas: HURTO ► No hurto en el preescolar. Precisa la adquisición del concepto de propiedad, límite entre el yo y el otro y el desarrollo moral de bien y de mal. ► Niño neurótico: hurto como reclamación de afecto o autoridad. ► Niño psicópata: acto antisocial. Culpabilidad negada, proyectada al exterior. ► Niño perverso: placer al obtener el objeto-fetiche o valoración perversa de la conducta de hurto. Culpabilidad después del acto (no durante).

Formación Berritzegune Irun ( ) Alteraciones conductuales aisladas: FUGA ► Raro antes de los 6-7 años. ► Niño: es común que halla padecido frecuentes rupturas (separación de padres, abandono, carencia afectiva, cambios de domicilio). ► Adolescente: frecuente como conducta predelincuencial. Huída de situación conflictiva. ► Impulsiva, en la mayoría ► Fuga de la escuela: diferenciar “novillos” de fobia escolar.

Formación Berritzegune Irun ( ) Alteraciones conductuales generalizadas ► Afectan al funcionamiento global del sujeto ► Las presenta en diferentes ambientes (familia, colegio, calle) ► En cualquier edad (aumenta frecuencia con edad) ► Para su comprensión habrá que detectar la causa subyacente ► No sinónimo de alteración de carácter ► Mayor gravedad si: conductas muy desadaptativas, mayor duración, inicio más precoz, psicosis o trastorno de carácter de base. ► Incorporación como identidad en la adolescencia

Formación Berritzegune Irun ( ) Alt. conductuales generalizadas: causa subyacente ► Trastorno psiquiátrico:  Depresión (externalización del sufrimiento. Depresión enmascarada).  T. del espectro autista  Psicosis: esquizofrenia, T. bipolar  Retraso Mental, Capacidad Intelectual límite  Trastornos del aprendizaje  Patología de carencia afectiva precoz: menor abandónico.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Trastorno psiquiátrico (cont):  TDAH  T. carácter – personalidad  Trastornos de conducta: TND, T. Disocial  Abuso sustancias psicoactivas ► Momento evolutivo: crisis de adolescencia, situaciones vitales conflictivas o estresantes. ► Dinámica familiar patológica ► Varias causas de las anteriores (facilitan el desarrollo, dificultan el tratamiento)

Formación Berritzegune Irun ( ) Depresión

T. Depresivos: Epidemiología ► Prevalencia TDM:  Niños: 0,4-2,5%. (Igual por sexos)  Adolescentes: 0,4-8,3%. (mujeres x2)  Prevalencia a lo largo de la vida de TDM en adolescentes: semejante a adultos (15-20%). (Estos trastornos se inician en esta edad) ► Prevalencia T.Distímico:  Niños: 0,6-1,7%  Adolescentes: 1,6-8% ► Efecto cohorte de los nacidos a partir 1960s, sobre todo para depresión leve y moderada y conductas suicidas 2ª.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Depresivos: comorbilidad y riesgos ► TDM+T. Distímico: episodios depresivos más severos y duraderos, mayor riesgo suicida. ► Depresión+ansiedad: agrava síntomas depresivos y alarga su curso, mayor riesgo de abuso de sustancias, mayor riesgo suicida. ► Depresión+T. conducta: peor evolución a corto plazo, más TS, mayor incidencia de conductas antisociales en adulto, mayor respuesta a placebo (que depresión sin TC).

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Depresivos: Secuelas ► Mal rendimiento escolar ► Dificultades en relaciones sociales: con iguales, familia. ► Interferencia en su desarrollo madurativo, en la génesis de su identidad. ► Incremento de conductas suicidas. ► Incremento de consumo de tabaco, OH, drogas en adolescencia. ► Más riesgo de embarazo en adolescencia. ► Incremento de ideación homicida

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Años 60: síntomas conductuales considerados “depresión enmascarada” o “equivalentes depresivos”. ► Años 70: se utilizan los criterios de depresión de la Psiquiatría de adultos. Los síntomas conductuales pasan a considerarse comorbilidad. ► (según estudios). ► Comorbilidad T.Depresivo con TC: 21-83% (según estudios). ► 1 de cada 3 adolescentes de 14 años deprimidos tienen problemas de conducta. Meller WH y Borchardt CM, J Affective Disorders 39(1996): Depresión y T. conducta

Formación Berritzegune Irun ( ) Depresión vs. Depresión con problemas de conducta ► Variables que diferencia a los adolescentes deprimidos con problemas de conducta (frente a deprimidos):  Comportamiento impulsivo  Testigo de violencia familiar  Conducta ilegal Meller WH y Borchardt CM, J Affective Disorders 39(1996):

Formación Berritzegune Irun ( ) Depresión + T. conducta ► peor evolución a corto plazo ► más tentativas suicidas ► mayor incidencia de conductas antisociales en adulto ► mayor respuesta a placebo (que depresión sin TC)

Formación Berritzegune Irun ( ) Autismo y TGD Esquizofrenia T. Bipolar

Formación Berritzegune Irun ( ) Esquizofrenia infantil ► CLINICA: PERIODO PREMORBIDO  Alteraciones en el desarrollo  Desatención  CI inferior a la media (10-20% CI límite o deficiencia premórbido)  Alteraciones conductuales, inquietud motriz  Síntomas de TGD o autismo  Rasgos de personalidad: “extraño-excéntrico” o “ansioso-temeroso”.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► CLINICA: PERIODO CLINICO  Clínica insidiosa, egosintónica.  T. sensoperceptivos: alucinaciones auditivas (+ frec.), visuales, somáticas  T. contenido pensamiento: ideación delirante  T. formal pensamiento: pensamiento ilógico, asociaciones laxas, bloqueo pensamiento  Alteraciones afecto: embotado, inapropiado  Alteraciones conducta: inhibición, agresividad.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Factores pronósticos:  Nivel de funcionamiento premórbido  Edad de inicio  Nivel de recuperación tras 1º episodio  Grado de apoyo familiar-social ► Subtipo más severo de esquizofrenia ► Peor respuesta a fármacos si alteración del desarrollo, trastorno de aprendizaje y de conducta premórbidos

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Bipolar: prevalencia ► T. Bipolar I:  Manía+depresión ► T. Bipolar II:  Hipomanía+ depresión

Formación Berritzegune Irun ( ) A.Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1)autoestima exagerada o grandiosidad 2)disminución de la necesidad de dormir Ep. maniaco: criterios DSM-IV

Formación Berritzegune Irun ( ) 3)más hablador de lo habitual o verborreico 4)fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5)distraibilidad (ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6)aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7)implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Bipolar: comorbilidad ► TDAH (st niños): 11-75% ► T.Negativista Desafiante: 46,4 - 75% ► T. Disocial: 5,6 - 37% ► T. Ansiedad (st niños): 12,5 – 56% ► TGD (Asperger) (st niños): 11% ► Abuso de drogas (st adolescentes):0 - 40%.  Riesgo x8,8 en TB inicio en adolescencia frente a inicio en infancia

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Bipolar: secuelas ► ► Interfiere en el normal desarrollo emocional, cognitivo y social. ► Dificultades interpersonales: familia, amigos, profesores; etc. ► Incrementa los problemas de comportamiento: faltas disciplinarias, problemas legales. ► Mal rendimiento escolar

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Incremento de hospitalizaciones. ► Desgaste familiar emocional. ► Mayor prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y drogas. ► Incremento del riesgo de suicidio y tentativas suicidas.

Formación Berritzegune Irun ( ) Retraso Mental Capacidad intelectual límite

Formación Berritzegune Irun ( ) Funcionamiento mental ► Yo frágil: mecanismos de defensa más primitivos (proyección, escisión). ► Pensamiento: rígido, concreto, operacional, egocéntrico. ► Fallo en la internalización (autopercepción)

Formación Berritzegune Irun ( ) Consecuencias ► Dificultades de adaptación. ► Frustraciones afectivas mal asimiladas. ► Intercambios afectivos menos expresivos. ► Tendencia a la externalización de sufrimiento interno alteración conducta.

Formación Berritzegune Irun ( ) Carencia afectiva precoz

Formación Berritzegune Irun ( ) Definición ► : cuando los cuidados afectivos (vinculación afectiva) que el niño recibe, especialmente en los primeros años de vida, resultan inadecuados o insuficientes. ► CARENCIA AFECTIVA PRECOZ: cuando los cuidados afectivos (vinculación afectiva) que el niño recibe, especialmente en los primeros años de vida, resultan inadecuados o insuficientes.  Las experiencias precoces tienen efectos muy poderosos y duraderos sobre el desarrollo psicológico (y conductual) del sujeto.

Formación Berritzegune Irun ( ) Causas ► Ausencia de madre o sustituto materno sin posibilidad de establecer un nuevo vínculo afectivo.  Ej: depresión anaclítica de Spitz- hospitalismo ► Distorsión en los cuidados (familias desorganizadas). A la carencia afectiva se le añade la propia patología de la familia.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Discontinuidad de cuidados afectivos por separaciones repetidas de la madre/sustituto materno:  reacción de separación: Bowlby (protesta, desesperación, distanciamiento)  periodo especialmente frágil: 6-8m hasta los 3 años (desde aparición de angustia al extraño hasta la finalización del proceso de separación-individuación)  otras variables: duración y causa de separación, edad del niño, desarrollo lenguaje, sustituto materno previo.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Cuando no recibe aportes afectivos suficientes por carecer de posibilidades de interacción adecuadas a pesar de residir con madre o sustituto materno.

Formación Berritzegune Irun ( ) Psicopatogenia ► Durante los 2 primeros años de vida se produce la mayor proliferación de neuronas, axones, dendritas y sinapsis. Será la experiencia la que finalmente determine qué células y qué sinapsis perdurarán. (Plasticidad cerebral). ► El modo como se trate al lactante, el tipo de apego que desarrolle, afectarán a la estructura y función de su cerebro, y, por lo tanto, influirán en su futuro carácter y comportamiento.  También influirá la naturaleza del apego con otras personas importantes a lo largo de la vida del niño.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Tipos de apego:  Seguro  Inseguro-evitativo  Inseguro-ambivalente/resistente  Inseguro-desorganizado/desorientado ► Relación entre apego desorganizado y conductas agresivas en la infancia temprana. (Ejemplo: caso A.R.C.)

Formación Berritzegune Irun ( ) Psicopatogenia:neuroanatomía ► Lóbulo frontal: involucrado en  Razonamiento y juicio  Regulación de comportamientos dirigidos a un fin  Control de los afectos e impulsos  Inhibe los impulsos violentos provenientes del Sistema Límbico ► En los primeros años de vida el maternaje ayudará al niño en la autorregulación de sus afectos e impulsos, ello dejará impresiones indelebles en el cerebro del menor.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Sistema Límbico: responsable de generar y modificar los recuerdos y de asignar la carga emocional a las experiencias sensoriales y evocadas.  Amígdala: recibe fibras de todas la áreas sensoriales y parece ser la puerta para dar significado emocional a los recuerdos. Especialmente implicada en la agresividad como respuesta al miedo.

Formación Berritzegune Irun ( ) Consecuencias ► Alteración o detención del desarrollo afectivo: avidez/rechazo ► Alteración o detención del desarrollo cognitivo: retraso en desarrollo de lenguaje, problemas de aprendizaje, menor CI. ► Trastornos psicosomáticos: retraso crecimiento, alimentación, control de esfínteres, sueño.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Dificultades de adaptación a situaciones sociales. ► Trastornos del comportamiento: sumisión- dependencia o irritabilidad-agresividad. ► Trastornos psiquiátricos: clínica depresiva frecuente. Además: T. carácter y conducta en infancia, T.personalidad en adulto.

Formación Berritzegune Irun ( ) Caso extremo: niño víctima de abuso

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Frecuente disfunción frontal ► Especial fijación de recuerdos de vivencias precoces asociados a intensas emociones de miedo-angustia (cortocircuito para experiencias ulteriores que menoscaba el control frontal de emociones, impulsos y conducta) Consecuencias neuroanatómicas del abuso

Formación Berritzegune Irun ( ) Efectos cognitivos y psicológicos del abuso: un estilo de adaptación al medio ► Hipervigilantes, malinterpretan el entorno y perciben los estímulos ambiguos como amenazantes. ► Tendencia a ideación paranoide episódica y alteraciones de la percepción ► Disminución de la capacidad de expresión, especialmente verbalización.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Dificultad de reconocer (reprimir o negar) sus propias emociones ► Disminución de empatía ► Impulsividad ► Menos capaces de valorar las posibles consecuencias de sus actos ► Tendencia a externalizar sufrimiento (acting-out), en lugar de verbalizarlo.

Formación Berritzegune Irun ( ) TDAH

Prevalencia ► Prevalencia:  2-5% de niños en edad escolar (DSM-III-R)  7-8% según criterios DSM-IV  ♂ x3 ó 5 (x 5 en muestras clínicas) ► AF Psq: mayor frecuencia de  Hipercinesia  T. personalidad antisocial (Sociopatía)  Consumo OH-drogas  T. conversivo

Formación Berritzegune Irun ( ) Clínica 1. “De siempre” 2. Dificultades de atención: se evidencian más en lo escolar. Mejor en situaciones 1 a 1 cuando se controlan estímulos externos. 3. Hiperactividad. Mayor en situaciones menos estructuradas y con muchos estímulos. 4. Impulsividad 5. Alteración en regulación de afectos: rabietas, intolerancia a frustración. 6. Fácilmente se aburren (por 2+4+5) 7. Menor sentido del tiempo. Viven en el presente.

Formación Berritzegune Irun ( ) 8. Problemas en relaciones interpersonales:  Dificultad de entender qué es lo apropiado  Dificultad de llevar a cabo la conducta social adecuada  Intrusivos, no respetan jerarquías sociales  Dificultad de seguir normas sociales (incluso en juegos). 9. Menor rendimiento escolar. Gran variabilidad en su rendimiento, como en situaciones no escolares (influye en el sentido del self del paciente). Problemas de aprendizaje (lectura, matemáticas). 10. Torpeza motriz

Formación Berritzegune Irun ( ) Diagnóstico ► Clínico:  exploración del niño  Información de padres y otros entornos (escolar) ► No test psicológico ni prueba complementaria que sean diagnósticos. ► Escalas de síntomas: investigación, seguimiento.

Formación Berritzegune Irun ( ) Diagnóstico diferencial ► Causas físicas de déficit de atención: déficit visual o auditivo, problemas de sueño, enfermedad crónica, T. convulsivo, T. tics. ► Ansiedad, depresión ► Problemas de aprendizaje, inteligencia límite. ► Hogar caótico, niño víctima de abuso ► T. conducta, T. negativista desafiante ► T. bipolar, hipomanía ► Normal para la edad del niño (hiperactividad fisiológica del preescolar, st varón)

Formación Berritzegune Irun ( ) Comorbilidad ► T. negativista (oposicionista) desafiante (54- 84%) ► T. de conducta (disocial): ensombrece el pronóstico (abuso de sustancias, conducta agresiva o T. personalidad en adulto). ► Depresión ► T. bipolar: controversias ► T. ansiedad (33%) ► Tabaco-drogas (15-19%) ► T. aprendizaje (25-35%) ► Retraso mental ► T. Tourette (estimulantes pueden empeorar tics)

Formación Berritzegune Irun ( ) T. oposicionista/negativista desafiante

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Oposicionista desafiante (TOD) ► Comportamiento negativista, desafiante, desobediente, hostil contra figuras de autoridad preferentemente (también hostilidad a iguales). Recurrente. ► Frecuencia: 2-16% (doble en varones) ► Ambiente donde se produce: familia (el 1º, después pasa a otros), escuela, calle. ► Preescolares y adolescencia puede haber conducta semejante, normal. Evolutivo.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Comorbilidad: TDAH, T. aprendizaje y Trastorno comunicación. (¿Comparten los mismos factores de riesgo?). T. personalidad. ► Características de la crianza:  carencia afectiva precoz (negligencia)  educación estricta, incoherente. ► Características de familia:  conflictos conyugales frecuentes  AF PSQ: TOD, T. estado de ánimo, TDAH, T. disocial, T. personalidad, OH y drogas

Formación Berritzegune Irun ( ) T. disocial

Formación Berritzegune Irun ( ) Trastorno disocial ► Comportamiento persistente y repetitivo de violación de derechos básicos de los demás o importantes normas sociales. ► Frecuencia:  varones: 6-16%  mujeres: 2-9% ► Diagnóstico controvertido ► Inicio: final de infancia (más grave) o adolescencia.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Criterios diagnósticos se centran en 4 categorías:  Agresividad contra personas y animales  Destrucción de la propiedad  Falsedad o robo  Trasgresión importante de las reglas ► SUBTIPOS: clasificados según  Tipo de agresividad (depredadora/afectiva)  Socializado o no socializado  Edad de inicio  Presencia o no de crueldad (crueldad: más graves problemas de conducta, mayor intervención de policía, mayor CI)

Formación Berritzegune Irun ( ) Tipo de agresividad ► Agresividad depredadora o no afectiva (proactiva): mínima activación neurovegetativa asociada. Mayor riesgo de delincuencia. ► Agresividad afectiva: niveles elevados de activación neurovegetativa y emocional con poca ganancia instrumental aparente.

Formación Berritzegune Irun ( ) Funcionamiento mental ► Impulsividad, paso al acto (conducta social, auto-heteroagresiva). Repetitivo. No culpabilidad ni angustia. Intolerancia a frustración. ► Inestabilidad: comportamiento (AP TDAH), afecto (labilidad que conduce al paso al acto como expresión de la tensión psíquica), actividades sociales- trabajo-estudios, relaciones interpersonales (superficiales, avidez afectiva, satisfacción inmediata).

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Pasividad: ociosidad, aburrimiento, falta de interés. ► Dependencia: consecuencia de su identidad frágil. ► Autodevaluación (disimulada tras apariencia narcisista). ► Descompensaciones agudas (consecuencia de los anteriores rasgos): depresión, paso al acto (suicida, consumo de OH o drogas), reacciones persecutorias (proyección).

Formación Berritzegune Irun ( ) Dificultades cognitivas ► CI normal-bajo o límite (en general). ► Déficits en habilidades verbales ( relación con el fallo en la estimulación por padres). Dificulta la capacidad de expresión verbal de su sufrimiento favoreciendo la descarga corporal (acting-out). ► Trastornos del aprendizaje: lenguaje, lectura. Si no se detectan dificultan la escolarización y la convierten en experiencia frustrante, por su funcionamiento mental lo abandonará.

Formación Berritzegune Irun ( ) Características del entorno ► Familia:  Padre: ausente (físicamente o desvalorizado)  Madre: incoherente, ambivalente (pasividad- sumisión a agresividad y rechazo) desde la infancia. ► Entorno social:  Rechazo social generalizado (familiar, escolar, amigos, instituciones).  Banda: le ofrece identidad, protección, poder, estabilidad.

Formación Berritzegune Irun ( ) Comorbilidad/Diagnóstico diferencial ► Depresión ► TDAH ► T. personalidad ► T. bipolar ► Previo a esquizofrenia ► T. Tourette ► Abuso de sustancias psicoactivas

Formación Berritzegune Irun ( ) T. de personalidad (TP)

Formación Berritzegune Irun ( ) ► PERSONALIDAD: patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. (DSM-IV-TR) ► Pensar en TP cuando se observan numerosos rasgos indicativos de desadaptación, inflexibilidad o rigidez que se mantienen a lo largo del tiempo y en distintas situaciones.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Cualquier factor (genético, constitucional o ambiental) que interfiere con la integración y diferenciación normales de la representación del mundo que adquiere el niño (autorrepresentaciones y representaciones de los demás en interacción con la propia, incluyendo los vínculos afectivos) puede ponerle en riesgo de sufrir un TP.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► La atención, la memoria, la modulación de la afectividad y la orientación espacial son funciones cognitivas que contribuyen a la formación de la representación que tiene el niño del mundo y, por lo tanto, a la personalidad.

Formación Berritzegune Irun ( ) Subtipos ► Grupo A: “Trastornos psicóticos de la personalidad” (OF. Kernberg)  T. paranoide, esquizoide y esquizotípico. ► Grupo B: nivel evolutivo y funcional intermedio  T. antisocial, límite, narcisista, histriónico. ► Grupo C: “Trastornos neuróticos”  T. de evitación, dependiente, y obsesivo- compulsivo. ► Organización límite de la personalidad: grupos A y B (fallo severo en la integración de la identidad propia y de los otros.- OF. Kernberg)).

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Histriónico ► Extrovertidos, encantadores, tornan rápidamente irritables, impulsivos, egoístas. ► Reclaman atención, estímulo e interés constante. ► Emotividad excesiva y superficial. De la dramatización al retraimiento súbitos. ► Actitud caprichosa e inconstante. Seductora para obtener atención-aprecio. ► Déficit en el desarrollo cognitivo. ► Mecanismos de defensa: represión, formación reactiva e intelectualización. Si grave: conversión, proyección y somatización.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Límite (I) ► Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre al idealización y la devaluación. ► Impulsividad. ► Inestabilidad afectiva. ► Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento. ► Rabia intensa e inapropiada o fallo en su control. ► Amenazas, gestos o comportamientos suicidas recurrentes o autoagresiones.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Límite (II) ► Trastorno de identidad acusado y persistente (autoimagen, orientación sexual, tipo de amigos, objetivos de vida, valores). ► Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario:  Angustia de separación intensa en el niño  Relaciones sociales: coacción, posesión, con idealizaciones o devaluaciones súbitas  No empatía. Se relacionan con los otros como si fuera sus “amos” o como si fueran proyecciones de sí mismos.  Ambivalencia extrema hacia hermanos

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Límite (III) ► Niveles cambiantes en la organización del Yo con afectación motora-conductual, cognitiva y afectiva. ► Incapacidad para asumir la responsabilidad de los actos propios. ► Mecanismos de defensa: inhibición, proyección, negación. ► Pueden presentar alucinaciones auditivas y visuales (raro de otro tipo). Microepisodios psicóticos.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Narcisista (I) ► Patrón dominante de grandiosidad, falta de empatía e hipersensibilidad a la crítica. ► Comparte rasgos de otros TP (histriónico, límite y antisocial) ► Animo deprimido frecuente. ► No satisfacción con los logros. ► Superyo no bien integrado y tiende a proyectarse hacia el exterior (cuadros de ansiedad paranoide) o hacia el propio cuerpo (somatizaciones, hipocondría).

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Narcisista (II) ► El carácter de explotación se proyecta hacia el exterior generando la desconfianza extrema. ► Problemas de aprendizaje: no esforzarse por devaluarlo. ► Incapacidad de empatía. Envidia intensa. ► Relación con iguales:  De autoridad  Amigos idealizados o devaluados  Amigo popular=reflejo de su grandiosidad  Amigo devaluado para potenciar autoaprecio.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Narcisista (III) ► Las actividades y los logros son medios para satisfacer su necesidad de atención- admiración. ► Evitan contacto ocular:  Para evitar enfrentarse a no obtener reconocimiento  Para evitar confrontación entre su propia grandiosidad y lo que perciben en los adultos que les perciben vulnerables y autoengañados.

Formación Berritzegune Irun ( ) T. Narcisista (IV) ► Los aspectos aceptados del Yo se unen a los ideales y dan lugar a la formación de un Yo grandioso con proyección de los aspectos negativos del Yo hacia el mundo exterior.

Formación Berritzegune Irun ( ) ► Niño personalidad límite: detención del proceso de separación-individuación. ► Niño personalidad narcisista: disociación del proceso  Grado de individuación elevado  Fracaso en separación  Produce una pseudomadurez