INFECCIÓN RESPIRATORIA, DISFAGIA Y NEUMONIA ASPIRATIVA Dr INFECCIÓN RESPIRATORIA, DISFAGIA Y NEUMONIA ASPIRATIVA Dr. Jordi Mascaró UFISS-GERIATRIA MEDICINA INTERNA HUB

Presentación clínica de la pneumonia en pacientes de edad avanzada “in old age, pneumonia may be latent, coming on without chill, the cough and expectoration are slight, the physical signs ill-defined and changeable, and the constitutional symptoms out of all proportion. Of fever there may be none. Fever is higher in healthy adults than in old persons and drunkards.” Sir William Osler

Incidencia de neumonia en pacientes de edad avanzada La incidencia de neumonia es más alta en los extremos de la vida. Incidencia por 1000 habitants (Finlandia): 6 entre 15-59 años, 15 entre 60-74 años, 34 més 75 años Am J Epidemiol 1993 La mayoria de pacientes con neumonia que requieren hospitalización son ancianos. Pacientes ingresados por neumonia con > 65 años 65-74 años: 30% 75-84 años: 42% > 85 años: 28% JAMA 1997 La neumonia es la causa mas frecuente de ingreso hospitalario desde una residencia geriátrica. Am J Med 1998

Factores de riesgo para neumonia de la comunidad en pacientes ancianos Alcoholismo Asma-EPOC Inmunosupresión Edad > 70 años vs 60-69 años Sospecha de aspiración Hipoalbuminemia Dificultad deglución: disfagia Mala calidad de vida previa Clin Infec Dis 2000

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 1-CONCEPTO 2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 3-FISIOPATOLOGÍA 4-DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS 5-MICROBIOLÓGIA 6-MANEJO: TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 1-CONCEPTO

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(I): La aspiración de contenido gástrico o orofáringeo puede producir 2 grandes síndromes: -Neumonitis por Aspiración (Sd de Mendelson) es una inflamación no infecciosa por mecanismo químico -Neumonia Aspirativa, es una infección pulmonar por aspiración de secreciones orofaríngeas

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(II): La NA se diagnostica por criterios clínico-radiológicos en pacientes con factores predisponentes de aspiración: -Alteración nivel de conciencia -Alteración reflejo de cierre de la glotis -Disfágia y que presentan infiltrados radiológicos en segmentos posteriores de Lóbulos superiores o segmentos apicales de Lóbulos inferiores

DISFAGIA OROFARINGEA LA DEGLUCIÓN ES UN ACTO NEUROMUSCULAR COMPLEJO, EN EL QUE EN UN TIEMPO INFERIOR A UN SEGUNDO SE PRODUCE: -RECONFIGURACIÓN DE LA OROFARINGE DE VIA RESPIRATORIA A DIGESTIVA -PROPULSIÓ DEL BOLUS Para ello se requiere la integridad de múltiples arcos reflejos

ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (I) EL ENVEJECIMIENTO NORMAL COMPORTA CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN, QUE POR SI MISMOS NO PROVOCAN DISFAGIA, PERO SÍ UN RIESGO DE ASPIRACIÓN SI EL PACIENTE SE DEBILITA POR CUALQUIER ENFERMEDAD (FRAGILIDAD).

ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (II) LA DISFAGIA OROFARINGEA HABRÍA QUE CONSIDERARLA UN SÍNDROME GERIÁTRICO.

DISFAGIA OROFARINGEA COMPLICACIONES -Disminución Eficacia Deglución: - Malnutrición - Deshidratación -Disminución Seguridad Deglución: -Obstrucción vía aérea -Aspiración -Neumonitis/Neumonia aspirativa* *1ª Causa de muerte en el paciente neurológico

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

PREVALENCIA DE LA DISFAGIA Y ASPIRACIÓN EN PACIENTES AGUDOS DE HOSPITALES TERCIARIOS:12-13% EN PACIENTES DE LARGA ESTANCIA: 40-50% BAJO NIVEL DE CONCIENCIA 70% EN PACIENTES CONVALESCIENTES DE AVC: 40%, UN 50% DE ELLOS TENDRÁ ASPIRACIONES SILENTES PACIENTES CON PARKINSON HASTA UN 30% Groher et al. Dysphagia 1:3-6 1986

PREVALENCIA DE LA NEUMONIA ASPIRATIVA ENTRE UN 5-15% DE LA NAC SON PA EN PACIENTES CON AVC LA INCIDENCIA DE NA ES 7 VECES MAYOR EN LA SERIE DE HUB LA NA ES UN 5% DE LAS NAC EN <80 AÑOS Y UN 10% EN >80 PROBABLEMENTE ESTA INFRADIAGNOSTICADA

PREVALENCIA DE LA NEUMONIA ASPIRATIVA EN UNA SERIE DE 1.886 AUTOPSIAS EN >85 Años, las enfermedades respiratorias (n=246) eran la 2ª causa de muerte (13%). La neumonia fatal fue la causa de la muerte en 91 casos, y en 15 (16%) fue la NA. Berzlanovich et al. Am J Med. 2003

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 3-FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA FASES DE LA DEGLUCIÓN

FASES DE LA DEGLUCIÓN. ORAL INICIAL Bajo control voluntario, los alimentos y las bebidas se introducen en la boca, y los labios y las mandíbulas se cierran Como respuesta a sentidos: visión, olfato y sabor se produce saliva En esta fase participan : -Músculos masticatorios: temporal, masetero y pterigoideos (V PC) - Músculos faciales de la mímica y suprahioideos (VII PC) -La lengua: motricidad: hipogloso (XII PC) sensibilidad: Trigémino (V PC) -Glándulas salivales

FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL preparatoria o de transporte(1) Bajo control voluntario, los alimentos se mastican y se mezclan con la saliva para formar un bolo que se lleva mediante movimientos voluntarios, a la parte trasera de la boca y al interior de la faringe.

FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL (2) En esta fase: -Músculos Masticatorios: temporal, masetero y pterigoideos (V PC) se contraen para cierre de la boca -La Musculatura intrínseca de la lengua se contrae y los 2/3 anteriores de la lengua se adosan a paladar duro y el 1/3 posterior contacta con paladar blando, que así mismo se contrae y forma el sello Palato-gloso. La lengua es la principal fuerza propulsiva La sensibilidad es recogida por receptores de Tacto y Presión del dorso de la lengua (V PC) y de los pilares del paladar (X PC)

FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA-1 Esta fase es involuntaria Se inicia cuando el bolo alimentario pasa a la faringe a través de los pilares. Se produce la contracción de los constrictores faringeos que empujan el bolo hacia el esfínter esofágico superior, y al mismo tiempo, el paladar blando cierra la nasofaringe. La laringe se desplaza hacia arriba y además la epiglotis se inclina hacia atrás para evitar que bolo pase a vía respiratoria

FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.2 La contracción de los constrictores faringeos se produce por acción del nervio espinal a través del vago (X PC). La laringe y la faringe se desplazan hacia arriba, mientras desciende el bolo, esta acción la realiza el músculo estilofaríngeo (IX PC) La epiglotis recoge la sensibilidad por IX PC y la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe esta inervada por ramas del X PC. Nervios laringeos superior e inferior o recurrente

FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.3 La musculatura extrínseca (supra e infrahioidea) participa en la elevación y descenso de la laringe durante la deglución La musculatura intrínseca de la laringe regula la entrada y salida de aire durante la respiración y el tono de las cuerdas vocales durante la fonación Durante la deglución se produce el cierre de la glotis por acción de los músculos Cricoaritenoideo lateral e interaritenoideo.

FASES DE LA DEGLUCIÓN: ESOFÁGICA Esta fase es involuntaria Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior o músculo Cricofaríngeo, que permite el paso del bolo desde la faringe al esófago. Habitualmente el cricofaríngeo esta contraído para evitar el paso de aire hacia tracto digestivo durante la respiración Una vez el bolo esta en el esófago se inicia la peristalsis que empuja el bolo hacia el estómago

DISFUNCIONES DE LAS FASES DE LA DEGLUCIÓN

FASE ORAL -Sello Labial: babeo o derrame -Formación del bolo: encias, dientes ,motilidad lingual y maxilar: -Apraxias deglutorias: -”hacer bola” -Peligro aspiración predeglutoria -Alteración control y propulsión lingual: -Residuos en boca, vallecula y senos piriformes -Deglución fraccionada -Alteración apertura Esfínter esofágico superior -Sello Palato-gloso: mantiene el bolo dentro de la boca mientras se activa el reflejo de deglución. Peligro aspiración Predeglutoria

FASE FARINGEA Alteraciones eficacia: -Disfunción sello velo-palatino: Regurgitación Nasal -Residuo Faringeo: vallecula y senos piriformes -Disminución apertura Esfínter Esofágico Superior ( m crico-faríngeo). Acalasia EES : -Deglución fraccionada -Diverticulo de Zenker

FASE FARINGEA Alteraciones Seguridad: -Retardo disparo reflejo deglutorio. Al propulsar la lengua el bolo hay retraso en apertura ESS y cierre de la glotis.....Aspiración Prandial -Penetración-aspiración Laríngea. No hay un correcto cierre de la epiglotis, pero cuando el bolo llega al vestibulo laringeo se produce un cierre de la glotis e impide la broncoaspiración, desde el punto de vista semiológico, es la voz húmeda después de beber.

ASPIRACIÓN

ASPIRACIÓN SE DEFINE COMO EL PROCESO, EN EL QUE EL CONTENIDO DE LA OROFARINGE O DEL ESTOMAGO PASA EN DIFERENTES GRADOS DE INTENSIDAD A LA VIA AÉREA: LARINGE, TRÀQUEA O BRONQUIOS. LA MAYORIA DE INDIVIDUOS SANOS HACEN PEQUEÑAS BRONCOASPIRACIONES DE SALIVA CUANDO DUERMEN (ETIOPATOGÈNIA DE LA PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA)

ASPIRACIÓN LA ASPIRACIÓN PUEDE SER: -PRANDIAL -PRE-PRANDIAL -POSTPRANDIAL POR MECANISMO DE RETENCIÓN O POR REFLUJO GASTRO- ESOFÁGICO

ASPIRACIÓN PREPRANDIAL. SE PRODUCE ANTES DE LA DEGLUCIÓN POR: APRAXIA DE LA DEGLUCIÓN CUANDO HAY UNA DISFUNCIÓN DEL SELLO PALATOGLOSO UNI O BILATERAL, HAY PELIGRO QUE BOLOS CON BAJA VISCOSIDAD SE DESPLAZEN/DERRAMEN RÁPIDAMENTE Y SIN CONTROL HACIA LA FARINGE

ASPIRACIÓN POSTPRANDIAL. RETENCIÓN POST DEGLUCIÓN: ENTRE UN 1-13% DE LOS ANCIANOS PUEDEN SUFRIR EL FENÓMENO DE RETENCIÓN FARÍNGEA: RETENCIÓN A NIVEL DE LA VALLECULA. DONDE SE HA IMPLICADO UNA FALTA DE FUERZA EN LA PROPULSIÓN DE LA LENGUA RETENCIÓN A NIVEL DE LOS SENOS PIRIFORMES. DONDE LA PATOGÉNIA SERÍA UNA DISMINUCIÓN DEL ACORTAMIENTO FARÍNGEO. Dejaeger et al. Disphagia 1997 (12):63-67

ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA SÍNDROME PSEUDOBULBAR AVC AGUDO ENFERMEDAD DE PARKINSON DEMENCIA FRAGILIDAD DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA REFLUJO GASTROESOFÁGICO DIVERTICULOS (ZENKER) TUMORES Y OSTEOFITOS CERVICALES

ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA Para que se produzca aspiración, es importante que la deglución este alterada, y en ello interviene en muchos casos las lesiones neurológicas que afectan a ganglios básales. Además es importante que se añadan otros factores como una baja producción de saliva, colonización bacteriana de la orofaringe* y disminución de la capacidad de aclaramiento pulmonar * M Kikawada Aspiration and infection in the elderly. Drugs Aging 2005

ESOFAGO. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE REFLUJO GASTROESOFAGICO Y HERNIA HIATUS - SE PUEDE PRODUCIR SU COEXISTENCIA EN CASI EL 50% DE LOS > 70 AÑOS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NA Presencia de Tos, Disnea, fiebre o febricula, secreciones respiratorias y signos clínicos de condensación en pacientes generalmente ancianos, con problemas neurológicos que presentan disfagia aparente o no, y con infiltrados radiológicos en segmentos específicos. Ante un paciente con febricula y secreciones persistentes si hay riesgo nos tendremos que plantear la aspiración/nes de repetición silentes

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NA Una manifestación menos frecuente pero característica puede ser la pneumonia necrotizante, absceso pulmonar y el empiema que se manifestaran con esputo pútrido. Esta situación va asociada a bocas sépticas o cuadros más evolucionados La NA es un indicador de mal pronóstico probablemente en relación a la situación basal del paciente. Los pacientes que aspiran en las residencias tienen 3 veces mayor mortalidad que los que no aspiran. Oh E al J of Am Med Directors Association 2004

PNEUMONIA ASPIRATIVA (PA) 4-DIFICULTADES DIAGNOSTICAS

EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA (I) La anamnesis al paciente o al cuidador conjuntamente con la exploración física tiene una ALTA ESPECIFICIDAD pero una BAJA SENSIBILIDAD (un 50% de las aspiraciones son silentes) Datos de exploración: -análisis de la voz -Pruebas de tolerancia de volumen

EVALUACIÓN DE LA DISFÁGIA (II) -EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: -VIDEOFLUOROSCÓPIA -TEGD CON DIFERENTES CONSISTENCIAS DE BARIO -GAMMAGRAFIA: ISÓTOPOS RADIOACTIVOS -MANOMETRIA: patron propulsivo u obstructivo -ENDOSCOPIA -TINCIÓN CON COLORANTES -MEDICIÓN DE GLUCOSA DE LAS SECRECIONES -MEDICIÓN FC y Sat O2 CON PULSIOXIMETRO DURANTE LA DEGLUCIÓN

EVALUACIÓN DE LA DISFÀGIA (III). VIDEOFLUROSCOPIA LA VIDEOFLUOROSCÒPIA (VFS) es una exploración radiológica dinámica que consiste en administrar diferentes consistencias de contraste radiológico y se obtiene una secuencia completa de la deglución en una proyección lateral registrada en video de alta definición. La VFS permite explorar fases oral y faríngea de la deglución Cuantifica la eficacia de la deglución (tiempo y cantidad de bolus) Determina si se producen aspiraciones y así mismo cuantifica el volumen de aspiración

CARACTERISTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA NEUMONIA EN PACIENTES MUY ANCIANOS Nuria Fernandez-Sabé, Jordi Carratalà et al. Medicine Baltimore. Vol 82, nº3, May 2003 Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Bellvitge

 Objetivo: Definir la etiología, características clínicas y evolución de la NAC en pacientes  80 a  Población: 1474 adultos, no inmunodeprimidos ni procedentes de centros crónicos, ingresados por NAC  Período de estudio: Febrero 1995 – Julio 2001  Diseño: Estudio prospectivo observacional. Comparación de los pacientes  80 a con el resto MEDICINE (Baltimore) 2003

CARACTERISTICAS BASALES DE 1474 PACIENTES CON NAC <80 a 80 a p (n=1169) (n=305) % % Edad media (límites) 60 (18-79) 85 (80-97) Sexo femenino 26 47 <0.001 Tabaquismo 34 7 <0.001 Enolismo 21 5 <0.001 Vacuna gripe 40 61 <0.001 Vacuna neumococo 6 7 NS Antibióticos previos 26 22 NS ISP Fine (grupos IV-V) 48 85 <0.001

PRINCIPALES ENFERMEDADES DE BASE <80 a 80 a p (n=1169) (n=305) % % EPOC 23 29 0.03 Cardiopatía 20 31 <0.001 Diabetes mellitus 16 20 NS Cáncer 8 5 NS Demencia 1 13 <0.001 AVC 1 3 NS Ausencia enf. de base 26 21 NS

ETIOLOGIA DE LA NAC EN 1474 PACIENTES <80 a 80 a p (n=1169) (n=305) % % S. pneumoniae 23 23 NS L. pneumophila 8 1 <0.001 H. influenzae 6 5 NS Neumonía aspirativa 5 10 0.002 Bacilos gramnegativos 1 3 NS Agentes atípicos 7 1 <0.001 Virus 7 8 NS No filiada 49 56 0.023

ASPIRACIÓN. NEUMONIA ASPIRATIVA Analizan la capacidad de deglución de 152 pacientes con una edad media de 86 años, y lo correlacionan con la incidencia de aspiración, neumonia aspirativa y muerte Feinberg et al. Disphagia 1996(11):104-109 Prandial aspiration and Pneumonia in an elderly population followed over 3 years.

NEUMoNIA ASPIRATIVA. Feinberg et al. Al completar el estudio, los pacientes se clasifican: - 37 No aspiraban - 38 Aspiración menor - 47 Aspiración mayor con alimentación oral - 30 Aspiración mayor con Nutrición artificial: - 16 PEG - 5 SNG - 9 SNG i después PEG

NEUMONIA ASPIRATIVA. Feinberg et al EN ESTE ESTUDIO PARECE QUE LA ASPIRACIÓN NO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE NEUMONÍA ASPIRATIVA, Y JUEGA UN PAPEL FUNDAMENTAL EL REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO. LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL (ENTERAL) EN ESTE ESTUDIO NO PARECE UNA ALTERNATIVA EFECTIVA PARA PREVENIR LA NEUMONIA ASPIRATIVA

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 5-MICROBIOLOGIA

NA MICROBIOLOGIA (I) En las series clásicas de NA Predominaban los gérmenes anaerobios solos o asociados a aerobios. Probablemente los cultivos eran obtenidos en fases evolutivas tardías: neumonía necrotizante, abscesos pulmonares. El perfil de pacientes también era distinto: > alcohólicos. Bartlett et al Am J Med 1974

NA MICROBIOLOGIA (II) En las series más modernas se obtienen muestras respiratorias a través de cepillados bronquiales con catéter telescopado en pacientes con Aspiraciones agudas, predominan gérmenes aerobios y no detectan anaerobios. De 52 pacientes de UCI con PA, sólo en 19 crecen más de 1000 UFC/mm3. En los casos de NA adquirida en la comunidad, los gérmenes eran S. Pneumoniae, S. Aureus, H influenzae y Enterobacterias. En los casos de NA nosocomial predominaan Bácilos Gram Negativos incluyendo P. Aeruginosa Mier L et al. Intensive Care Medicine 1993

Microbiology of Severe Aspiration Pneumonia in Institutionalized Elderly Ali A El-Solh et al, Am J Respir Crit Care Med 2003 95 pacientes con NA y muestras bronquiales  67 patogenos en 54 pacientes con cultivos bronquiales positivos Enterobacterias 49% E. coli 11 KES 16 Proteus 6 Bacterias anaerobias 16% Staph. aureus 12% Strep. pneumoniae 8%

NEUMONIA ASPIRATIVA (NA) 6- TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

NUTRICIÓ ENTERAL MEJORA LA SUPERVIVENCIA?

NUTRICIÓN ENTERAL MEJORA LA SUPERVIVENCIA? EN ALGUNOS ESTUDIOS CON PACIENTES DEMENCIA AVANZADA SE HA DEMOSTRADO QUE NO. SE TIENEN QUE IDENTIFICAR GRUPOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIARAN DE NUTRICIÓN ENTERAL TRANSITORIA Mitchell S.L. et al. The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing homes residents with severe cognitibe impairment. Archives of Internal Medicine 1997;157:327-332.

NA TRATAMIENTO (I) 1-ANTIBIÓTICO 2-MANEJO DE LA DISFAGIA. Habría que hacer detección sistemática en el paciente ingresado 3-Correcto cuidado de la HIGIENE BUCAL* 4-TRAMIENTOS FARMACOLÓGICOS, QUE MODULEN LA NEUROTRANSMISIÓN DE LA DEGLUCIÓN * V. Quagliarello. Modificable risk factor for nursing home-acquired pneumonia Clin Infect Dis 2005

PREVENCIÓN DE LA PA EN PACIENTES ANCIANOS CON AVC EN UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DE PACIENTES ANCIANOS CON ICTUS, LA DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE DISFAGIA Y SU TRATAMIENTO CON REHABILITACIÓN, MEDIDAS DE ADAPTACIÓN POSTURAL Y DEL BOLUS MOSTRARON EFICIENCIA EN LA PREVENCIÓN DE NA Doggett D et al Dysphagia 16:279-295 (2001)

NA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO -TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES CON : -IECAS que pueden aumentar la secreción del neurotransmisor sustancia P, a través de la Bradiquinina . Se aprovecha el efecto secundario tos para prevenir aspiración. T Arai Neurology 2003 Marik PE Chest 2003 -CAPSAICINA, puede mejorar reflejo deglución T.Ebihara JAGS 2005

NA CONCLUSIONES -1 1-ES UNA ENTIDAD ASOCIADA A DISFAGIA, FRECUENTE EN PACIENTES ANCIANOS, Y QUE SE PUEDE MANIFESTAR COMO SÍNDROME GERIÁTRICO EN PACIENTES FRAGILES DURANTE LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD. 2-ES LA 1ª CAUSA DE MUERTE EN LOS PACIENTES NEUROLÓGICOS 3-EN UN 50% DE LOS CASOS DE AVC LA ASPIRACIÓN SERA INAPARENTE

NA CONCLUSIONES -2 4-EN NUESTROS HOSPITALES TENEMOS QUE MEJORAR EL MANEJO DE LA DISFAGIA EN LOS PACIENTES CON AVC Y OTRAS SITUACIONES DE FRAGILIDAD 5-LOS ANAEROBIOS NO SON LOS GÉRMENES PREDOMINANTES 6-EN PACIENTES CON DEMENCIA LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL NO PARECE SER LA SOLUCIÓN 7-HAY LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ABIERTAS PARA MODULAR FARMACOLOGICAMENTE LA DEGLUCIÓN

ADDENDUMS AGRAIMENTS: -DR. PERE CLAVE CIVIT, Cirurja de l´Hospital de Mataró, Fundació Institut Guttmann i Fundació Catalana de Gastroenterologia -Dr. Francesc Formiga Perez Metge de la Unitat de Geriatria-Servei Medicina Interna HUB Per mes informació: -WWW.dysphagiaonline.com