SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL LUIGI MORETTA URDIALES.

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1 SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL LUIGI MORETTA URDIALES

2 Concepto Clasificación Duración Tipos de dolor Actitud en URG Valoración de estabilidad hemodinámica Antecedentes médico quirúrgicos Anamnesis (características del dolor) Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Abdomen agudo.

3 CONCEPTO Síntoma inespecífico de multitud de procesos originados por causas intraabdominales, extraabdominales o patologías sistémicas. Es la causa mas frecuente de consulta que hace acudir a los pacientes a un servicio de urgencias. Dada la gran diversidad de entidades clínicas y la tendencia a presentar características inespecíficas, en ocasiones, puede ser difícil realizar un diagnostico certero. Lo mas importante es reconocer aquellos procesos que precisen un tratamiento médico o quirúrgico urgente. Casi el 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnostico.

4 CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor abdominal inespecífico % Apendicitis % Colecistitis % Obstrucción Intestinal % Patología Ginecológica % (Salpingitis, Quiste ovárico, Embarazo Ectópico…) Pancreatitis % Cólico Renal % Ulcera Péptica Perforada % Cáncer % Diverticulitis % Otros < 1%

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6 Duración Agudo: de menos de una semana de duración
Crónico: > 6 meses. Subagudo, no urgente, con poca sintomatología. De causa conocida (Ej. el oncológico) o idiopático que representa un reto para el médico. Es habitual que estos pacientes: -tengan rechazo hacia el médico -hayan sido visitados por múltiples profesionales -dependencia de analgésicos.

7 Tipos de dolor: Dolor visceral: Por distensión de víscera hueca. Difuso y mal localizado, expresado como quemazón o incomodidad. Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos. No se encuentra postura antiálgica. Dolor somático: Por irritación mecánica o química del peritoneo parietal. Bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posición antiálgica que intenta evitar cualquier movimiento. Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escápula sugiere origen en la vía biliar, el percibido en el hombro origen diafragmático, en genitales origen ureteral y gonadal y en región lumbar, uterino.

8 Actitud en URG Valoración de estabilidad hemodinámica. Antecedentes médico quirúrgicos. Anamnesis (características del dolor) Exploración física. Pruebas complementarias.

9 Valoración de estabilidad hemodinámica.
Aspecto general del paciente. Toma de signos vitales: Tª, FC, FR, TA. Determinación del nivel de conciencia.

10 Antecedentes médico quirúrgicos.
Laparotomía previa (oclusión intestinal o bridas) Arteriosclerosis (isquemia intestinal) Alcoholismo, dislipemias, hiperparatiroidismo (pancreatitis) Hipotiroidismo, DM, Parkinson (pseudo-obstrucción intestinal) Si es mujer: FUM, posibilidad de embarazo.

11 Anamnesis. Características del dolor.
Según localización. Por Aparatos: Intraabdominal Extraabdominal Inespecífico. Características del dolor: Inicio. Tipo e intensidad de dolor. Tiempo de evolución. Cambios. Factores que alivian o agravan. Irradiación. Clínica acompañante.

12 Según localización Cuadrantes abdominales
1: Epigastrio 2: Región umbilical 3: Hipogastrio 4: Hipocondrio derecho 5: Hipocondrio izquierdo 6: Flanco derecho 7: Flanco izquierdo 8: FID 9: FII

13 Neumonía. Pleuritis. Ulcera duodenal, Apéndice retrocecal. IAM
Neumonía. Pleuritis. Ulcera duodenal, Apéndice retrocecal. IAM. Hepatitis. Tumor hepático o de VB. Colecistitis. Pancreatitis. Pielonefritis. Gastritis. Ulcus gastroduodenal perforado. Vólvulo gástrico. Lesión esplénica. Pielonefritis. Pancreatitis. Neumonía. Pleuritis. IAM. Ulcera gástrica. Colecistitis. Pancreatitis.IAM. Esofagitis A.Ao. Obstrucción intestinal. Ulcera duodenal, Apendicitis. Pancreatitis. Cetoacidosis. Isquemia mesentérica. Hernias estranguladas. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Lesión-tumor en colon. EII. Hernia inguinal estrangulada. Cólico reno-ureteral. Quiste ovárico. EPI. Apendicitis. Divertículo Meckel. Quiste ovárico. Adenitis mesentérica. Hernias. Ileitis. EPI. Embarazo ectópico. Perforación de ciego. Enf. Crohn. Hernia inguinal. Cólico reno-ureteral. Apendicitis. Enf. Ginecológica. Cólico reno-ureteral. Torsión testicular. Retención urinaria. EII. Cistitis.

14 POR APARATOS DOLOR INTRAABDOMINAL
Hepatitis aguda Enf. Vías biliares Pancreatitis Gastritis-ulcera péptica Apendicitis EII GEA Diverticulitis Obstrucción intestinal Perforación de víscera hueca (ulcera, divertículo, ileon, ciego, sigmoide) Peritonitis espontánea (cirrosis ) GASTROINTESTINAL (Hepatobiliar + páncreas +GI) ITU Cólico Renal Escroto agudo Retención aguda de orina GENITOURINARIO Enf. Inflamatoria Pélvica Dolor Ovulación Embarazo Ectópico Quiste Ovárico GINECOLOGICO Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica VASCULAR

15 DOLOR EXTRAABDOMINAL CARDIOPULMONAR: Neumonía, Derrame pleural, Neumotórax, Isquemia Cardiaca. PARED ABDOMINAL: Hernias. Hematoma rectos. TOXICO-METABOLICAS: Cetoacidosis diabética y alcohólica. Crisis Suprarrenal. Crisis tiroidea. Hipo e Hipercalcemia. Vasculitis. Lupus. SD. Schonlein-Henoch. NEUROGENO: Radiculopatia diabética y por Herpes Zoster.

16 DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
Es un diagnostico de exclusión. No se sabe la fisiopatología; tal vez una apendicitis incipiente resuelta espontáneamente o problemas benignos ginecológicos o colon irritable. En un 50% de casos además del dolor abdominal hay nauseas. Los mas frecuente es dolor en epigastrio y cuadrante inferior derecho. El 90% están muy mejorados a las 3 semanas. La clave es reevaluar al paciente a las 24 horas.

17 Características del dolor
1) Inicio Perforación de ulcera Brusco-seg Rotura (absceso, esófago, aneurisma ) Embarazo ectópico Infarto (intestinal, pulmonar, cardiaco) Rápido y progresivo-min. Procesos inflamatorios y obstructivos (Ej. cólico biliar ) Lento, progresivo-horas. (Ej. Colecistitis ) 2) Rasgos cualitativos: Tipo e intensidad del dolor. Cólico: Pensaremos en afectación de vísceras huecas, Constante: en general pensar en procesos que se acompañan de irritación peritoneal (colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica… Quemante, desgarrante, constrictivo 3) Cronología y tiempo de evolución: Intentar relacionar causa-inicio (comida copiosa, traumatismo….) ; velocidad de instauración.

18 4) Cambios: si pasa de cólico a continuo complicación.
5) Factores que alivian o agravan : Respiración, defecación, ingesta de alimentos, antiácidos , postura antialgica (inmóvil, agitado, flexión), cambios emotivos… 6) Irradiación: cólico biliar HD, escápula dcha. Páncreas peri umbilical, HI Frenico hombros, diafragma Aorta sacro, muslos urológico hipogastrio anorrectal genitales

19 Clínica acompañante -DIGESTIVA: Vómitos (pre o postdolor) Alimentarios, biliosos, hemáticos, fecaloideos. Alteraciones del ritmo intestinal Heces ( moco, melenas, rectorragias, acolia.) -URINARIA / GINECOLOGICA: Coluria, disuria. Metrorragia. Flujo . -RESPIRATORIA ( Disnea, tos, fiebre-Neumonía- Neumotórax dolor referido ) -OSTEOMUSCULAR -CARDIOVASCULAR ( Fibrilación auricular Trombosis mesentérica ) -SISTEMA NERVIOSO : Neuritis periférica- Saturnismo -PIEL Y MUCOSAS: Ictericia—Pancreatitis Palidez --Hemoperitoneo Petequias—Purpuras—Equimosis Vesículas Radiculares HZ -FIEBRE: Alta y temprana—zonas vascularizadas: VB Tardía y disociación axilo-rectal : Apendicitis Moderada y tardía: procesos inicialmente no infecciosos. -FACIES: Gravedad -SHOCK: Sepsis, Pancreatitis aguda, Patología vascular. La presencia de fiebre >39ºC ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afectación extraabdominal (Neumonía, ITU..)

20 Exploración física. General: observar la actitud del paciente y la adopción de posturas antiálgicas. Búsqueda de causas extraabdominales. Abdominal: Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensión abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias. Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda. Ruidosmetálicos en obstrucción intestinal. Silencio auscultatorio en íleo paralítico. Peristaltismo disminuido en peritonitis. Percusión: valora la existencia de matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción o perforación. Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras más dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc) Tacto rectal y vaginal: Hemorroides, fisuras; tono del esfínter; ampolla ocupada, Heces ( negras, rojas, acólicas, amarillentas…).Dolor a la movilización del cervix, ocupación del espacio de Douglas. Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal.

21 Pruebas complementarias
ANALITICA Hemograma: Hb, Htco., plaquetas, leucocitos (séptico vs. viriasis ) Bioquímica: Glu, urea, iones, Cr, Amilasa, Br, Transaminasas, CPK y troponina. Coagulación: si se prevee cirugía. Analítica de orina: Sistemático y sedimento , amilasuria, test de gestación. RADIOLOGIA Rx Tórax. (hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastinico, procesos pleuropulmonares,(derrame pleural izquierdo; neumoperitoneo—perforacion de víscera hueca) Rx simple de abdomen. – Ausencia de la línea del Psoas derecha (apendicitis aguda); imagen en “grano de café” (vólvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales o dilatación de asas (obstrucción intestinal). Litiasis. Si sospechamos una obstrucción se pide Serie Obstructiva (Rx en bipedestación o decúbito lateral) Nos permite confirmar el diagnostico. Mediante la visualización de niveles hidroaereos.

22 Ecografía abdominal: es de elección para ver hígado, vías biliares, riñones y uréteres, ginecológico, existencia de liquido libre. Urgente si la etiología es incierta o si se sospecha riesgo vital o cirugía (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia, embarazo ectópico.) TAC: Patología retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diagnosticas. Útil en AAo, complicaciones tumorales, pancreatitis grave, valorar cirugía, localizar colecciones. ECG.- Para descartar IAM en dolor epigástrico, st. En ancianos y diabéticos y cualquier paciente con importantes FRCV. GAB.- Sospecha de patología pulmonar o alteraciones acido-base Otras.- Gastroscopia o colonoscopia. Paracentesis.

23 Tratamiento Ante un paciente inestable lo primero es ESTABILIZARLO HEMODINAMICAMENTE. VALORAR POSIBLE TRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE. INGRESO HOSPITALARIO: Evaluación completa, tratamiento empírico, observación, reevaluación y según evolución se establece tratamiento medico o quirúrgico diferido. OBSERVACION Y TRATAMIENTO MEDICO EN URGENCIAS: cuando no se llega a un diagnostico claro, evitar los analgésicos. Se permiten espasmolíticos. DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO: Sin signos de irritación peritoneal, estudios complementarios normales Observación domiciliaria y volver si mala evolución para reevaluar.

24 “El termino abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusión del estado general del paciente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave; que con frecuencia requiere un diagnostico rápido y un tratamiento quirúrgico urgente “ TODO DOLOR ABDOMINAL DE MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION DEBE CONSIDERARSE QUIRURGICO, MIENTRAS NO SE DEMUESTE LO CONTRARIO.

25 Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento médico de aquellas patologías abdominales de evolución rápida, que necesitan para su tratamiento una intervención quirúrgica de urgencia.

26 Disminución de peristalsis.
INFLAMATORIO OBSTRUCTIVO PERFORATIVO VASCULAR HEMORRÁGICO Dolor + +/- +++ Súbito +++No tan súbito Temperatura - Nauseas-vómitos Tránsito Normal Falta deposición (rebosamiento) Anteced. personales Disminución de TA. Sangrado. Exploración Distensión Disminución de peristalsis. Timpanismo Sangre PC PCR, Leucos, Eco, RX. RX. (niveles) RX. TC Eco-dopler D-dímero Hb. Sonda NG Tabla para el diagnóstico diferencial de dolor abdominal quirúrgico.