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Dolor Abdominal en Urgencia Dr. Franco Utili. Adbomen.

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1 Dolor Abdominal en Urgencia Dr. Franco Utili

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7 Dolor Abdominal El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el médico. Arbitrariamente se define como dolor Agudo de menos de una semana de evolución.

8 Dolor Abdominal Epidemiología Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU. Rangos de Ingresos varían desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 años

9 Dolor Abdominal Fisiopatología El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categorías Visceral Parietal o Somático Dolor Referido

10 Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Visceral El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido.

11 Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Epigástrico : El dolor Epigástrico (originado en el intestino anterior) : Distensión del: Estómago Estómago Duodeno Duodeno Vesícula biliar Vesícula biliar Páncreas Páncreas

12 Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Periumbilical: Distensión del Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior. Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.

13 Dolor Abdominal Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Hipogastrico El dolor Hipogastrico correspondiente al territorio de la arteria mesentérica inferior: Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior. porción distal del colon transverso Colon descendente SigmoideRecto

14 Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Somático o Parietal El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal Se localiza directamente sobre el área comprometida Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

15 Dolor Abdominal Fisiopatología Dolor Referido El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda. el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

16 Dolor Abdominal Indiferenciado Intra Abdominal Gastrointestinal Apendicitis Patología del tracto Biliar Obstrucción del Intestino Delgado Pancreatitis DiverticulitisGenitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto AgudoGinecológico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo EctópicoVascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica Extra Abdominal Cardiopulmonares Pared Abdominal Hernias Otros Síndromes de Pared AbdominalToxico-Metabólico Infecciones IntoxicacionesNeurogénicas Dolor Abdominal Inespécifico

17 Causas de Dolor Abdominal Agudo

18 Diagnostico Final Diagnostico Final (> pctes. USA) Dolor Abdominal Inespecífico34% Apendicitis28% Patología del tracto Biliar10% Obstrucción del Intestinal 4% Patología Ginecológica 4% Salpingitis68% Salpingitis68% Quiste Ovárico21% Quiste Ovárico21% Embarazo Ectópico 6% Embarazo Ectópico 6% Pancreatitis 3% Cólico Renal 3% Cáncer 2% Diverticulitis 2% Otros (< 1%) 6%

19 Causas de Dolor Abdominal Agudo Según edad

20 Diagnostico Final Diagnostico Final (N=2406) (N=6317) Diagnostico Final>50á. 50á.<50a. Dolor Abdominal Inespecífico16%40% Apendicitis15%32% Patología del tracto Biliar21% 6% Obstrucción Intestinal12% 2% Patología Ginecológica<0,1% 4% Pancreatitis 7% 2% Hernia 3% <0,1% Cáncer 4% <0,1% Enf. Diverticular 6% <0,1% Vascular 2% <0,1% Otros 13% 13%

21 Dolor Abdominal Es importante una buena historia clínica: Incluyendo Anamnesis Anamnesis Exploración física Exploración física Pruebas complementarias Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnósticos diferenciales. Tener en cuenta una larga lista de diagnósticos diferenciales.

22 Dolor Abdominal Historia Clínica Es fundamental y debe incluir: Edad Edad Sexo Sexo Antecedentes personales y quirúrgicos Antecedentes personales y quirúrgicos Características del dolor (tipo, localización, irradiación, tiempo de evolución) Características del dolor (tipo, localización, irradiación, tiempo de evolución) Síntomas acompañantes que pueden ser digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito- urinarios...). Síntomas acompañantes que pueden ser digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito- urinarios...).

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24 Dolor Abdominal Exploración Física Exploración física no debe limitarse al abdomen y debe incluir: Inspección Inspección Auscultación Auscultación Palpación Palpación Percusión abdominal Percusión abdominal En la primera evaluación del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situación hemodinámica.

25 Dolor Abdominal Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamente Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. Diagnósticos a valorar: Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las primeras horas por hemoconcentración, son más útiles los signos de hipoperfusión, shock...) Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las primeras horas por hemoconcentración, son más útiles los signos de hipoperfusión, shock...) Sepsis de origen abdominal Sepsis de origen abdominal Isquemia. Isquemia. Perforación y/o peritonitis Perforación y/o peritonitis

26 Dolor Abdominal Para esquematizar la evaluación del dolor abdominal es útil dividir el abdomen en cuadrantes Según la localización predominante de los síntomas, lo que no excluye una evaluación global del paciente.

27 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). Para la valoración inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clínica nos puede dar un primera aproximación diagnóstica. Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto del abdomen o escapula derecha, acompañado de náuseas y vómitos con signo de Murphy positivo nos hará sospechar un cólico biliar o una colecistitis si además presenta fiebre y signos de irritación peritoneal.

28 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). En la Rx de tórax descartaremos una neumonía o un derrame pleural como causa de dolor. También debemos tener en cuenta un posible origen gastroduodenal

29 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Ante la sospecha de origen hepato-biliar la técnica de imagen de elección es la ecografía que junto a la clínica, signos físicos y exámenes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnóstico de aproximación.

30 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Hipocondrio derecho Hígado Vesícula biliar Angulo hepático del colon Riñón derecho Glándula suprarrenal

31 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En todo dolor agudo epigástrico es obligatorio descartar una causa cardiológica Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.

32 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En un paciente con historia de alcoholismo o patología biliar y un dolor intenso en epigastrio acompañado de vómitos con posible irradiación a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. Solicitaremos determinación de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, valoración de las complicaciones y diagnósticos diferenciales (patología aórtica...)

33 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Epigastrio EpigastrioEstómagoDuodenoPáncreasHígado

34 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). La patología pancreática y gastro-duodenal también puede presentarse como dolor en HI. Ante dolor en HI y clínica infecciosa debemos pensar en abscesos esplénicos (ecografía/TC)

35 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). Hipocondrio Izquierdo EstómagoBazo Cola pancreática Riñón izquierdo Glándula suprarrenal

36 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal, pensaremos como primera posibilidad diagnóstica en una apendicitis. Diagnóstico diferencial: Adenitis mesentérica Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Litiasis ureteral Litiasis ureteral

37 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente mayor con dolor y signos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una diverticulitis, sobre todo si es una persona de edad avanzada

38 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. En una mujer joven hay que descartar patología ginecológica: Quiste de ovario complicado Proceso inflamatorio pelviano Embarazo ectópico Etc... Solicitar exploración ginecológica, test de embarazo y ecografía Solicitar exploración ginecológica, test de embarazo y ecografía

39 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Otras causas de dolor en hemi-abdomen inferior pueden ser urológicas: Retención Globo vesical Cólico renal Cistitis

40 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Flanco derecho Colon ascendente Riñón derecho DuodenoYeyuno Flanco izquierdo Colon descendente Riñón izquierdo Yeyuno e ileon MesogastrioEpiplónMesenterioDuodeno

41 Dolor Abdominal Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Fosa ilíaca derecha Ciego-apéndice-ileon Uréter derecho Cordón espermático derecho Ovario derecho Fosa ilíaca izquierda Colon sigmoide Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Ovario izquierdo HipogastrioIleonVejiga Útero Útero

42 Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de alimentos: Alteraciones de procesos digestivos altos Isquemia intestinal Enfermedades pancreáticas o biliares. Micción: Procesos genitourinarios o colorrectales. Defecación: Enfermedades de la región colorrectal.

43 Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Cambios posturales: Reflujo Gastro-esofágico Enfermedades pancreáticas Alteración del sistema musculoesquelético. Respiración: Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Ejercicio físico: Afecciones musculoesqueléticas Isquemia coronaria o intestinal.

44 Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Procesos gineco-obstétricos: Ciclo menstrual Menarquia Embarazo Presencia de dispositivos intrauterinos Alteraciones tubo-ováricas Alteraciones endometriales (endometriosis). Cambios emotivos: Trastornos de la motilidad Dispepsia no ulcerosa Colon irritable.

45 Dolor Abdominal FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de fármacos o alimentos: Reflujo Gastro-esofágico Procesos pancreáticos o músculo-esqueléticos Trastornos de la motilidad digestiva Intolerancia alimentaria Insuficiencia suprarrenal Productos tóxicos. Cuadros metabólicos o genéticos: Involucrados dentro de los antecedentes familiares (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

46 Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Fiebre y escalofríos: Procesos inflamatorios Infecciones Infartos. Nauseas y vómitos: Obstrucción Procesos metabólicos Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones. Disfagia u odinofagia: De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).

47 Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Saciedad precoz: Alteraciones gástricas Hematemesis: Orofaringeo Esofágico Gastro-duodenal. Estreñimiento: Procesos colo-rectales Perianales Genitourinarios. Ictericia: Hemólisis Causas hepatobiliares.

48 Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Diarrea: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Malabsorción Infecciones Tumores secretores Procesos isquémicos Procesos de origen genitourinario. Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral: Procesos genitourinarios. Hematoquecia: Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario. Alteraciones cutáneas, oculares o articulares: Infecciones bacterianas o virales Procesos inflamatorios.

49 CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSAFORMALOCALIZACIONCARACTERTIPOIRRADIACIONINTENSIDAD Apendicitis GradualPeriumbilicalDifusoDolorFosa ilíaca izq.Moderada Colecistitis RápidaHipocondrio der.LocalizadoPresiónEscápula der.Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca izq. LocalizadoDolorNingunaModerada Ulcera péptica perforada BruscoEpigastrio Localizado al inicio Ardor NingunaSevera Obstrucción de Intestino Delgado GradualPeriumbilicalDifusoRetortijónNingunaModerada Isquemia Mesentérica BruscoPeriumbilicalDifusoIntensoNingunaSevera Aneurisma Aórtico roto Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarran- te EspaldaSevera Pancreatitis RápidoHipocondrio der.LocalizadoSordoEspalda Moderada- Severa Gastroenteritis GradualPeriumbilicalDifusoCólicoNingunaModerada Enf. Inflamatoria Intestinal Gradual Hipogastrio- Pelvis LocalizadoDolorCaderasModerada Embarazo Ectópico roto Brusco Hipogastrio- pelvis LocalizadoPunzanteNingunaModerada

50 Caso 1 Historia: Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, distensión abdominal y dolor. Antecedentes: Laparotomía.

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