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Abdomen Agudo Quirúrgico Unidad de Emergencias HC. Año - 2011.

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Presentación del tema: "Abdomen Agudo Quirúrgico Unidad de Emergencias HC. Año - 2011."— Transcripción de la presentación:

1 Abdomen Agudo Quirúrgico Unidad de Emergencias HC. Año

2 Abdomen Agudo Quirúrgico Se puede considerar como un conjunto de signos y síntomas de carácter grave y evolución rapida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención Quirurgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.

3 Abdomen Agudo Quirurgico Diagnostico Diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico. Cetoacidosis diabetica Pancreatitis Aguda Vasculitis Endometriosis Infarto del Miocardio Peritonitis Primaria Porfiria Saturnismo

4 Abdomen Agudo Quirúrgico Clasificación Síndrome Peritonitico Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice) Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis) Síndrome Hemorrágico (Ectopico, aneurisma aorta, traumaticos) Síndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja) Síndrome Mixto

5 Abdomen Agudo Quirúrgico Como llegamos al Diagnostico? Estrategia Diagnostica y una Táctica Clínica Etapas Diagnosticas: 1- Diagnostico de orientación (Síndrome abdominal agudo qx) 2- Diagnostico de Presunción (Sind abdominal agudo oclusivo, ect) 3- Diagnostico etiológico (Peritonitis por perforación...) Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes previamente sanos, que duran mas de 6 horas, no responden a los analgésicos comunes...generalmente son quirúrgicos. Regla de oro: No administrar analgésicos sin tener una orientación diagnostica.

6 HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO PA, FC, FR, T°, PULSO, EH, EN. Táctica Clínica LABORATORIO Y RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Anamnesis detallada orientada

7 Abdomen Agudo Quirúrgico Periodo Inicial Periodo Inicial Caracterizado por un síndrome dado por Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vómitos alimentarios, detención de gases y heces. Periodo de Estado Periodo de Estado Caracterizado por presentar los signos y síntomas característicos dados por la afección en cuestión. Periodo final Periodo final Estado de shock..toxico infeccioso.

8 Anamnesis – Historia Clínica Síntoma Predominante es elDolor Dolor de Inicio súbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicación analgésica. Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable. Dolor intermitente, tipo cólico, que luego se puede transformar en continuo. Dolor irradiado o referido. Comienzo y duración del dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

9 Dolor de inicio brusco, insoportable Pancreatitis aguda

10 Dolor de inicio insidioso

11 Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

12 Patologías según la localización del dolor Hipocondrio Derecho - Patología Biliar - Cólico renal, pielonefritis. - Pat. Pancreática - Ulcera duodenal perforada - Neumonía con reacción pleural Epigastrio - Ulcera péptica - Pancreatitis Ag. - IAM pared inferior - Neumonía con reacción pleural Hipocondrio Izquierdo - Pat. pancreática - Cólico renal - Ulcera péptica perforada - Rotura de bazo - Perforación de colon - Neumonía con reacción pleural

13 Patologías según la localización del dolor Flanco Derecho Cólico renal, Pielonefritis Periumbilical - Obstrucción intestinal - Pancreatitis - Trombosis mesentérica - Hernia umbilical - Aneurisma aórtico complicado - Uremia Flanco izquierdo - Cólico renal, pielonefritis

14 Patologías según la localización del dolor Fosa Iliaca Derecha Apendicitis aguda Pat. Anexial (Salpingitis, embarazo tubario, torsión ovárica) Adenitis mesentérica Hernia inguinal Estrangulada Hipogastrio Pat. anexial Retención urinaria Fosa Iliaca Izquierda Diverticulitis Pat. anexial Hernia inguinal estrangulada

15 Dolor referido

16 GENERALES Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Constipación y detención de heces y gases Sangrado Ictericia -Taquicardia

17 Cirugía abdominal previa + dolor abdominal por crisis Obstruccion Intestinal secundaria a adherencias Diabéticos Pensar que el dolor estará ausente o disminuido. Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer

18 AINES Aspirina e Ibuprofeno riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica. Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis seudomembrona

19 EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN Posición del paciente. Quieto y con respiración superficial, inquieto, acurrucado. Presencia de cicatrices operatorias. Distensión generalizada; Obstrucción Intestinal mecánica o funcional, ascitis. Signos de reptación. Obstrucción Intestinal mecánica. Distensión de la mitad inferior del abdomen: globo vesical, embarazo, masa ovárica. Deformidad: Tumor, hernia, eventraciones. Vientre en tabla: Peritonitis.

20 PALPACIÓN – PERCUSIÓN Presencia de dolor abdominal. Presencia de defensa y contractura muscular. Presencia de dolor a la descompresión. Masas abdominales. Orificios herniarios. Matidez y timpanismo.

21 AUSCULTACIÓN Ruidos Aumentados: Sincrónicos con el dolor. Gastroenteritis. Ruidos aumentados con timbre metálico o de lucha: Obstrucción intestinal. Ausencia de RHA : No perístalsis, Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico. No olvidar que los mas importante de los RHA es su evolución

22 SIGNOS ESPECIALES Murphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Mc Burney. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutáneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet.

23 EXAMEN RECTAL Búsqueda de dolor, temperatura. Abombamiento del Douglas. Presencia de sangre, pus, gleras. Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales. Si se palpa una masa: Absceso pélvico, neoplasia, enfermedad ginecológica, próstata.

24 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PUNCION ABDOMINAL LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA EXAMENES COMPLEMENTARIOS

25 LABORATORIO Hemograma: Hgb, Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCR Amilasa, PCR Glucosa, urea, creatinina Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Examen de orina Plaquetas: la trombocitopenia Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave Electrolitos Electrolitos Prueba de embarazo beta-HCG Prueba de embarazo beta-HCG MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

26 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Y DE TORAX Hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades: Alteraciones del Patrón aéreo Aire intraluminal Aire extraluminal Íleo mecánico Íleo paralítico Abscesos Perforación Masas Radioopacas Calcificaciones

27 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Neumoperitoneo. Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie FRONTAL DE PIE Neuropatía basal. Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática. Niveles hidroaéreos. FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL

28 RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA PATRÓN AÉREO INTESTINAL PATRÓN AÉREO INTESTINAL : Asas centinela Edema de pared Niveles hidroaereos

29 La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos. RADIOGRAFÍA SIMPLE

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31 asas de intestino dilatadas. cálculo biliar. La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de íleo biliar.

32 Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha RX TORAX SIMPLE

33 RADIOGRAFÍASIMPLE RADIOGRAFÍA SIMPLE

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35 TRICOBEZOAR OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

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39 De elección en: Colecistitis aguda Liquido libre en cavidad Patologias urológicas Aneurisma de aorta Trauma abdominal Patologías ginecológicas ECOGRAFIA

40 Liquido Libre

41 Vesícula normal - aguda

42 Absceso Hepatico

43 Apendicitis Aguda

44 Prueba diagnóstica (Se: % - Es: 98%) No realizar indiscriminadamente. Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales. Indicaciones Trauma abdominal, páncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx. Tomografía

45 Pancreatitis: - Aumento de volumen del páncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captación del contraste pancreático en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Derrame pleural. - Zonas de hiperdensidad hemorrágicas Abscesos: Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada. Signos Tomográficos

46 Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos. Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica. Lesiones traumática del bazo.- - Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 día hipodenso. - Desgarro esplénico. Signos Tomográficos

47 Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. Signos Tomográficos

48 Signos Tomograficos

49 Signos Tomográficos Colecistitis Aguda Litiásica.- - Distensión de la vesícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar. - Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico. - Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado. - Anillo delgado de líquido pericolecístico. - Aumento de la densidad de la bilis.

50 Paracentesis Sus principales aplicaciones consisten en: 1. Determinación exacta de la etiología, con especial valoración de la existencia o no de infección o presencia de sangre 2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos. Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio clavicular.

51 Lavado Peritoneal Diagnóstico La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia. Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado. Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata. Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.

52 LAPAROTOMÍA DX Un aspecto destacable es que en ocasiones existen dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del proceso, en estos casos una laparotomía exploradora puede aclarar el diagnóstico y se encuentra totalmente indicada. LAPARATOMIA DX

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55 Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico correcto.El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce

56 Síndrome Peritonitico Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debida generalmente a invasión bacteriana, irritación química o necrosis.

57 Síndrome Peritonitico Inflamatorios: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda Diverticulitis. Anexitis aguda. Colitis necrotizante. Enfermedad de Crohn. Perforativo: Úlcera gástrica o duodenal. Cáncer gástrico. Úlcera yeyunal. Estómago o intestino (por cuerpo extraño). Enfermedad de Crohn. Apendicitis aguda. Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado. Colitis necrotizante. Tuberculosis intestinal.

58 Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 1 Historia Clinica Dolor Abdominal de instalación gradual o brusca. Dolor de hombro e hipo…. Sensación Febril, Nauseas y Vómitos, decaimiento Gral. Antecedente de Cólico, dolor en epigastrio, flujo vaginal. Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria. No expulsión de gases.

59 Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 1 SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpación, dolor a la decomprensión - Contractura muscular - Distensión abdominal. Enpastamiento - Disminución de los ruidos peristálticos. Sonoridad abdominal normal o aumentada. Matidez hepática..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre – Taquicardia - Polipnea

60 Síndrome Peritonitico Estamos ante una Peritonitis de ………… Origen Apendicular Origen Genital Ulcera Gástrica Perforada Enfermedad Pélvica Inflamatoria Perforación Intestinal Diverticulitis

61 Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 2 Confirmación Diagnostica Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina. Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos Rx de Torax; Neumoperitoneo. Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias. TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.

62 Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 2 Confirmación Diagnostica Punción abdominal diagnostica Lavado Peritoneal Laparotomía diagnostica

63 Síndrome Peritonitico Prioridad 2 Paso 1 Reanimacion Inicial. Administración parenteral de líquidos y electrolitos. Sonda nasogastrica y Sonda vesical. Antibióticos. Evaluacion prequirúrgica; Glicemia, urea, creatinina. ECG. Paso 2. Intervención Quirurgica

64 Sx Oclusivo Síndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal Clasificacion Mecanica Funcional

65 Mecanica: Simple Estrangulada Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico

66 Clinica Dolor Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso Funcional: Tipo colico, leve Vomitos Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo. Detención de heces y gases: Distension abdominal:

67 Clinica Examen Fisico Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc. Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias. Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.

68 Medios de Diagnostico Rx Simple de Abdomen de Pie Laboratorio

69 Clasificacion Por el lugar de afeccion…intraluminales, extraluminales, parietales Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas Por la presencia o no de transito: Parciales, completas

70 Muchas gracias


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