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Juan Reyes Luna Lic. Mg. Enfermería. Abdomen agudo (AA) ó cuadro de dolor abdominal ? AA: Sindrome que se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco.

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1 Juan Reyes Luna Lic. Mg. Enfermería

2 Abdomen agudo (AA) ó cuadro de dolor abdominal ? AA: Sindrome que se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusión del estado general y que implica muchas veces proceso intraabdominal grave y urgente que requiere resolución quirúrgica

3 Es esencial el diagnóstico por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común es peritonitis shock insuficiencia renal aguda acidosis insuficiencia respiratoria sepsis alta mortalidad

4 5-10% consultas de urgencia ¡¡¡ 50% pacientes >70 años ! ! ! -menos síntomas -base orgánica grave -enfermedades concomitantes

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6 El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categorías: Visceral Parietal o Somático Dolor Referido

7 El dolor Epigástrico (dolor ocasionado por distención de una víscera hueca originado en el intestino anterior) Distensión del: Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas

8 El dolor Periumbilical: Distensión del Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior

9 El dolor Hipogastrico correspondiente al territorio de la arteria mesentérica inferior: Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior. porción distal del colon transverso Colon descendente Sigmoide Recto

10 El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal Se localiza directamente sobre el área comprometida Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

11 El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

12 Es importante una buena historia clínica: Incluyendo Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnósticos diferenciales.

13 Intra Abdominal Gastrointestinal Apendicitis Patología del tracto Biliar Obstrucción del Intestino Delgado Pancreatitis Diverticulitis Genitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto Agudo Ginecológico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico Vascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica Extra Abdominal Cardiopulmonares Pared Abdominal Hernias Otros Síndromes de Pared Abdominal Toxico-Metabólico Infecciones Intoxicaciones Neurogénicas Dolor Abdominal Inespécifico

14 Sensibilidad de las estructuras intra-abdominales mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa Vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión Peritoneo visceral es prácticamente indoloro Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción

15 Mecánicos tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco Inflamatorios liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso Isquémicos El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de determinados metabolitos tisulares.

16 Características del dolor abdominal Edad: obstrucción en anciano sin antecedentes (ca colon) Localización y cronología del dolor: desplazamiento? inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza Intensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación con la importancia de la enfermedad Características del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, cólico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante.

17 Sintomatología acompañante: -Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto musculatura lisa. c) acción de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) - Relación vómito y dolor (rápido en estrangulación y tardío oclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.) -Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor. Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis. -Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, etc. -Otros: ictericia, coluria, fiebre, etc.

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19 ABDOMEN AGUDO

20 PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

21 Valorar el estado general del enfermo - grado de conciencia - actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud) - fiebre/escalofríos - deshidratación - ansiedad, taquicardia, sudoración

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23 Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen Neumopatías basales, neumotorax espontáneo, pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden si mular cuadros abdominales agudos La uremia puede producir cuadros de íleo paralítico El cólico nefrítico La adenitis mesentérica puede ser imposible de diferenciar de una apendicitis

24 Inspección - movilidad espontánea abdomen y con respiración (irritación peritoneal existe respiración superficial). - cicatrices de intervenciones anteriores - simetría abdominal - masas protuberantes y/o distensión abdominal - circulación colateral - vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical

25 Palpación De forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado, por cuadrantes final zona dolorosa. Palpación superficial: hiperestesia cutánea? Palpación profunda: organomegalias (hígado, bazo, riñón), masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias). Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente). Diferenciarla contractura voluntaria (niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc)

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27 Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profunda Blumberg, dolor por rebote víscera inflamada sobre pared abdominal al retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente. Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torácico), no se modifica. Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc) Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc) Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus) Tacto vaginal: útero y anejos, masas, dolor palpación cuello, etc. Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

28 - matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2 traversos dedo) -distensión con timpanismo generalizado Auscultación (durante unos 2 minutos) -valorar intensidad y características ruidos intestinales -peristaltismo normal ruido intestinal cada 1 a 3 minutos -ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis) -ruidos metálicos (obstrucción intestinal) -soplos intraabdominales (aneurismas aórticos)

29 Hematología hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo extrauterino, etc.), raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. -grado de deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos, atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos). -cuadros hematológicos específicos que cursan con dolor abdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.). Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc.

30 Bioquímica - amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales - CKMB, diagnóstico diferencial con dolores referidos - Electrolitos plsmaticos pcte. que han vomitado - gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas biliares, etc. - orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias. - test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico.

31 ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardíaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: -Tórax AP, (neumoperitoneo, elevaciones diafragmáticas – subfrénicos-, aire en mediastino –h diafragmática-) -Simple abdomen (decubitos y bipedestación): huesos, sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico, calcificaciones, liquido libre

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37 Pautas generales Intervención inmediata: -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulación -isquemia intestinal -hemorragias intra-abdominales

38 Pautas generales Intervención diferida (24-48h): recuperar al paciente -peritonitis localizada -obstrucción sin estrangulación -colecisitis, diverticulitis Observación?

39 Pautas generales Recuperar al paciente -hidratación -tratamiento enfermedades asociadas -control desequilibrio electrolítico y metabólico -monitorización completa -antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza)

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41 Hospiatalizar al enfermo. CSV. Regimen cero. -Toma de muestra de sangre para analítica. - Petición básica: Hematología y bioquímica elemental. - Si sospecha de pancreatitis: amilasa. - Si sospecha de IAM: CK, CK-MB. - Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial y venosa.

42 Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático. - Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: pruebas cruzadas (salvo apendicitis y hernias).

43 Establecer via de perfusión venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se aseguran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica. Posteriormente si es posible se colocará cateter venoso central (tipo DRUM) o colaborar en coger una vía central tipo subclavia o yugular interna. Aporte de líquidos para tratar la caída de PA: fisiológica, Ringer lactato.

44 Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla. Colocar sonda nasogástrica en hemorragia digestiva alta, sospecha de perforación viscera hueca, Pancreatitits obstrucción intestinal. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave (obteniendo además sistemático de orina). No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica. En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y paño esteril.

45 Todo esto sin olvidarnos de tres preguntas esenciales ¿El paciente está grave? ¿Tiene o tendrá compromiso funcional o vital? ¿Qué debo hacer para llegar a una valoración, conclusión y cuidados acertados?

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