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Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario 12 de Octubre MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICO Fase Hospitalaria Sesión SUMMA112.

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1 Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario 12 de Octubre MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICO Fase Hospitalaria Sesión SUMMA112 7/6/05

2 ACCIDENTE:29/04/2005 Hombre, 65 años sin AP de interés. Hora: 10 h 45 10h 45min Lugar: No consta ? Tiempo: 80 Doble transferencia: UVI/Helicóptero Mecanismo: ATROPELLO Atropello

3 Transferencia Atención inicial UVI móvil - localidad helicóptero. Atención inicial UVI móvil - localidad helicóptero. Constantes: Constantes: –PA 200/110 –FR:12 –GCS: (11 sin especificar) –Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 mm. Tratamiento administrado: Tratamiento administrado: –Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14 –Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; –300 cc SSF 0,9% Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical. Juicios diagnósticos TCE moderado Juicios diagnósticos TCE moderado

4 Reconocimiento Primario A Permeable A Permeable B Ventilación conservada bilateral / IOT B Ventilación conservada bilateral / IOT C 160/70 C 160/70 D GCS:6 (M4) D GCS:6 (M4) E E

5 Reconocimiento secundario Otorragia izquierda Otorragia izquierda Deformidad en hombro izquierdo Deformidad en hombro izquierdo Rigidez codo derecho. Rigidez codo derecho. GCS:6 (M:4) GCS:6 (M:4) AP: AP: –Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSD –Pérdida de visión retinitis pigmentaria

6 Coagulación: TP: 112% Cefalina: 30 Fibrinogeno: 296g/dl Hemograma: Hb: 14,3g/dl Htco: 41,8% Leucocitos: / l (LPN 80,5%) Plaquetas: l GA (FiO 2 100%): 7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100 Analítica

7 Actitudes iniciales Introductor en subclavia derecha Introductor en subclavia derecha Rx de tórax y pelvis. Rx de tórax y pelvis. –Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda –Fractura 4-5º costillas derechas –Pelvis sin alteraciones Sonda vesical y gástrico. Sonda vesical y gástrico. Realización de TAC y mapeo Realización de TAC y mapeo

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10 TAC craneal y cervical TAC cervical sin alteraciones TAC cervical sin alteraciones Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco. Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.

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12 Mapeo radiológico Fx. de tercio medio de clavícula Fx. de tercio medio de clavícula Fx. De cuello de escápula Fx. De cuello de escápula Fx 4º-5º costillas derechas Fx 4º-5º costillas derechas Fx. Intrarticular de acromion antigua Fx. Intrarticular de acromion antigua

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14 Evolución en UCI Estancia 12 días Estancia 12 días Sedoanalgesia. Sedoanalgesia. Monitorización PIC (buen control, con elevación puntual sedorelajación) Monitorización PIC (buen control, con elevación puntual sedorelajación) CT aumento del tamaño de contusiones CT aumento del tamaño de contusiones NAVM NAVM –Haemophilus y SAOS –Ceftriaxona y levofloxacino 8º día desconexión y extubación 8º día desconexión y extubación

15 RMN cerebral Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular. Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.

16 RMN cerebral

17 Diagnósticos al alta TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14 TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14 Traumatismo torácico: fx.costales Traumatismo torácico: fx.costales Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda. Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.

18 Evolución hospitalaria y alta Consciente, orientado sin focalidad Consciente, orientado sin focalidad Tratamiento conservador de trauma ortopédico Tratamiento conservador de trauma ortopédico 9 días de estancia 9 días de estancia En casa: En casa: –Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡

19 LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad.

20 Introducción Aumento de la edad de la población en el mundo occidental. Aumento de la edad de la población en el mundo occidental. Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo) Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo) Edad traslado a centro de trauma Edad traslado a centro de trauma –Identificar los posibles beneficiarios. No definido personas mayores No definido personas mayores –>80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad) –Variable continua. trauma en el anciano en pañales HOT TOPIC

21 Mecanismos caídas caídas atropellos atropellos deterioro funcional y conducción deterioro funcional y conducción maltrato maltrato quemaduras quemaduras

22 Características Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica): Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica): – betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes. Reducción para aumentar el gasto cardíaco. Reducción para aumentar el gasto cardíaco. Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos. Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos. Osteoporosis, artrosis Osteoporosis, artrosis Comorbilidad Comorbilidad Controversias éticas. Controversias éticas. REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA

23 VALORACIÓN INICIAL A Dificultades para establecer la vía aérea. A Dificultades para establecer la vía aérea. B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos. B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos. C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida. C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida. D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal. D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal. E Cicatriz de cirugía antiguas E Cicatriz de cirugía antiguas

24 Líquido libre con derivación

25 Revisión bibliográfica I La edad no es criterio de exclusión. La edad no es criterio de exclusión. Comorbilidad Comorbilidad Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I) Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I) >65 años + múltiples fracturas costales (+4) 48 horas de ingreso en UCI + epidural >65 años + múltiples fracturas costales (+4) 48 horas de ingreso en UCI + epidural Bergeron 2003 Bergeron 2003 –(>65 años) > neumonía > mortalidad Holcomb 2003 Holcomb 2003 –(+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad Henry 2002 O Brien 2002 Trauma pélvico Henry 2002 O Brien 2002 Trauma pélvico –Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura) –>55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía 55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía

26 Revisión bibliográfica II Albrecht 2002 Albrecht 2002 –Manejo conservador de lesión esplénica –Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión). Taylor 2002 Taylor 2002 –>65 años –> edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO –< en mujeres –No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz. –> comorbilidad > mortalidad > estancia Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación –Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes?? –Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados Schulman Schulman –(>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)

27 Revisión bibliografica III Victurino Arch Surg Victurino Arch Surg –Excelente revisión Inaba 2003 Inaba 2003 –36% casa /9% crónicos Holcomb JV Holcomb JV –> edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad. Bergeron Bergeron –(>65 años) > mortalidad, neumonía, estancia –ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx Reynolds 2003 TCE Reynolds 2003 TCE –TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación Mina alerta Sintrom Mina alerta Sintrom –TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP

28 "Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática Universidad de Vrije, Holanda.

29 EAST Evidencias tipo I Evidencias tipo I –No existen. Evidencias tipo II Evidencias tipo II – Menor umbral de triage. Evidencias tipo III Evidencias tipo III –Edad no criterio para no iniciar o limitar. –Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP) Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP) –>65 años + RTS 65 años + RTS <7 limitación TS>14 (5% mortalidad) LET TS>14 (5% mortalidad) LET TS (7-14) resucitación agresiva TS (7-14) resucitación agresiva –>65 años + GCS 65 años + GCS < = 8 mal pronóstico TCE grave mal px >45 años TCE grave mal px >45 años 72 horas de ttº agresivo y reevaluar 72 horas de ttº agresivo y reevaluar –>65 años + FR 65 años + FR <10 limitación (100% rip)

30 Conclusiones Causas médicas previas al trauma Causas médicas previas al trauma –(accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática) Esfuerzo intensivo al ingreso Esfuerzo intensivo al ingreso – (monitorización, ingreso en UCI) Analgesia epidural Analgesia epidural No infraestimar el trauma torácico No infraestimar el trauma torácico Mala evolución en TCE grave. Mala evolución en TCE grave. Mapeo radiológico con menor energía Mapeo radiológico con menor energía Profilaxis de TVP Profilaxis de TVP Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos. Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos. Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas. Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas. RESUCITACIÓN AGRESIVA REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ REHABILITACIÓN POST-TRAUMA

31 NEJM 2003 PREVENCIÓN

32 "La conclusión es que sabemos muy poco y sin embargo es asombroso lo mucho que conocemos" Bertrand Russell ( ); filósofo y matemático inglés.ç


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